Angleichung der Arzthonorare - "Bürgerversicherung" durch die Hintertür? Die Krankenkassen halten davon gar nichts

Die "Bürgerversicherung" wird nicht kommen. Das ist sicher das wichtigste Ergebnis der Sondierungen zwischen den Unionsparteien und der SPD (vgl. dazu den Beitrag Die "Bürgerversicherung" wurde in den klinischen Tod sondiert. Und nun ein neuer Anlauf über die unterschiedlichen Vergütungswelten der GKV und PKV? vom 27. Januar 2018). Das hat im Kontext des SPD-Parteitags in Bonn dazu geführt, dass man seitens des Bundesvorstands zur Beruhigung der Delegierten in Aussicht gestellt hat, in den mittlerweile laufenden Koalitionsverhandlungen wenigstens zu versuchen, gleichsam über die Hintertür doch noch in die Welt der "Bürgerversicherung" vorzustoßen, in dem nun die unterschiedliche Vergütungssysteme der Ärzte für gesetzlich und privat Versicherte ins Visier genommen werden sollen im Sinne einer Angleichung der Honorare. Wobei man bei genauerem Hinschauen feststellen wird, dass der Beschluss des SPD-Parteitags seinerseits den Verhandlern eine Hintertür für einen geordneten Rückzug eröffnet, denn wortwörtlich heißt es dort: »Wir wollen das Ende der Zwei-Klassen-Medizin einleiten. Dazu muss sich die Versorgung nach dem Bedarf der Patientinnen und Patienten und nicht nach ihrem Versicherungsstatus richten. Hierzu sind eine gerechtere Honorarordnung, die derzeit erhebliche Fehlanreize setzt, sowie die Öffnung der GKV für Beamte geeignete Schritte.« "Eine gerechtere Honorarordnung" liest sich anders als eine einheitliche Honorarordnung für die beiden Welten der Krankenversicherung. Eine solche wird - nicht überraschend - seitens der Privaten Krankenversicherung (PKV) als Existenzfrage angesehen, denn würde eine solche kommen, dann wäre das bisherigen Geschäftsmodell der PKV im Mark erschüttert.

Die "Bürgerversicherung" wurde in den klinischen Tod sondiert. Und nun ein neuer Anlauf über die unterschiedlichen Vergütungswelten der GKV und PKV?

Also mit der "Bürgerversicherung" hat es nicht sein sollen. Dabei sind die Freunde dieses Umbauanliegens als Tiger gestartet: Noch Ende November 2017 konnte man diese knallharte Ansage zur Kenntnis nehmen: »SPD-Fraktionsvize Karl Lauterbach nannte die Bürgerversicherung ein "zentrales Anliegen" seiner Partei. Die SPD wolle eine "Bürgerversicherung mit einem gemeinsamen Versicherungsmarkt ohne Zwei-Klassen-Medizin", sagte der Gesundheitsexperte ... Wenn die Union der SPD nicht entgegen komme, werde es Neuwahlen geben.« Gut gebrüllt, aber in diesen Zeiten der Kehrtwenden nicht viel wert, wie man dann den Sondierungsergebnisse für eine GroKo neu entnehmen musste (vgl. dazu den Überblick in dem Beitrag Umrisse einer GroKo neu. Teil 3: Gesundheitspolitik und Pflege vom 15. Januar 2018). Die Union hatte der SPD deutlich gemacht - mit uns wird es eine "Bürgerversicherung" nicht geben. Im Vorfeld wurden parallel schwere Geschütze von den Verteidigern des Status Quo eines dualen Krankenversicherungssystems aufgefahren, nicht nur die Privaten Krankenversicherer selbst. Vgl. zu deren Aktivitäten den Beitrag des Politikmagazins "Kontraste" (ARD) vom 18. Januar 2018: Wie die privaten Krankenversicherer gegen die Bürgerversicherung Front machen: »Seit Monaten überziehen die privaten Krankenversicherer Deutschland mit einer Kampagne, in der sie vor der Einführung der Bürgerversicherung warnen. Dann würden Praxenschließungen drohen und Patienten müssten auf fortschrittliche Behandlungsmethoden verzichten, so die Privaten. Kontraste-Recherchen zeigen: Eine Kampagne voller FakeNews, die aber zu wirken scheint.« Sekundiert wurden sie von Ärzte-Funktionäre, die mit harten Bandagen unterstützend eingegriffen haben.

Zwischen Verschiebebahnhof und einer der GKV fremden gruppenbezogenen Risikoäquivalenz: "Teure" Hartz IV-Bezieher in der Krankenversicherung mit einer großen "Deckungslücke"

Wie so oft in der sozial- und hier besonders der gesundheitspolitischen Diskussion reden wir über Geld, über richtig viel Geld. Es geht um Milliarden, die man hat oder eben nicht. Und wenn man die nicht hat, vor allem dann nicht, wenn sie einem vorenthalten werden, gibt es große Anreize, diesen Tatbestand öffentlich zu machen, am besten nach dem etablierten Muster "Eine Studie hat ergeben ...", so dass man daraus und der sich anschließenden Berichterstattung Druck aufbauen kann, politische Weichenstellungen zu korrigieren. Diese Vorbemerkungen müssen sein, wenn man solche Schlagzeilen zur Kenntnis nehmen muss, deren Impulsgeber in dieser Meldung zu finden ist: Bund erstattet Krankenkassen Milliarden zu wenig, so die FAZ:

»Ein neues Gutachten zeigt, dass die Bundesregierung den Krankenkassen jedes Jahr fast zehn Milliarden Euro weniger zahlt, als diese für Hartz-IV-Bezieher ausgeben ... Demnach decken die Überweisungen des Staates an die Kassen nur 38 Prozent der dort anfallenden Ausgaben für ALG-II-Bezieher, Aufstocker und Arbeitslose. Die Unterdeckung belaufe sich auf 9,6 Milliarden Euro im Jahr. Statt der bezahlten knapp 100 Euro sei eigentlich ein Betrag von bis zu 290 Euro je Hilfebezieher und Monat nötig, um deren Kosten auszugleichen.«

Das wurde von anderen Medien aufgegriffen: Hartz-IV-Empfänger: Staat zahlt Krankenkassen zehn Milliarden Euro zu wenig, so beispielsweise Spiegel Online. Dort findet man diesen Hinweis: »Das Problem kam bereits Anfang vergangenen Jahres während der Flüchtlingskrise auf. Schon damals klagten die Kassen, der Bund komme nicht annähernd für die Kosten zur Gesundheitsversorgung von Hartz-IV-Empfängern auf. Damals wurde befürchtet, dass sich das Problem durch arbeitslose Flüchtlinge verschärfen könnte, die nach 15 Monaten in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln können und ebenfalls Leistungen nach den Hartz-IV-Regelungen (Arbeitslosengeld II) bekommen.«

Und vor jeder neuen Legislaturperiode grüßt die "Bürgerversicherung". Über ein fundamentales Umbauanliegen und das Schattenboxen vor dem Haifischbecken

Die Cineasten unter den Lesern werden den Klassiker "Und täglich grüßt das Murmeltier" aus dem Jahr 1993 kennen. Bill Murray spielt darin einen arroganten, egozentrischen und zynischen Wetteransager, der in einer Zeitschleife festsitzt und ein und denselben Tag immer wieder erlebt, bis er als geläuterter Mann sein Leben fortsetzen kann. In so einer Zeitschleife scheint ganz offensichtlich auch die Forderung nach einer "Bürgerversicherung" festzustecken - wobei die Läuterung, die zur Auflösung der andauernden Wiederholung der Forderung und dann deren Nicht-Einlösung derzeit noch auf sich warten lässt.

Wenn man schon einige Jahre unterwegs ist in der Sozialpolitik, dann kennt man das Prozedere. Nehmen wir als Beispiel die erste Große Koalition zwischen CDU/CSU und SPD, die 2005 nach der Abwahl der rot-grünen Bundesregierung unter Gerhard Schröder gebildet werden musste. CDU/CSU und SPD waren mit grundsätzlich verschiedenen Konzepten für einen Systemwechsel, zumindest hinsichtlich der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung, in den Wahlkampf 2005 gezogen ("Bürgerversicherung" versus "Gesundheitsprämie"). Diese beiden Konzepte waren derart unterschiedlich, dass sie für die Jahre 2005 bis 2009 stillgelegt werden mussten (vgl. zur Bilanz der damaligen GroKo, in deren Mittelpunkt der Gesundheitsfonds stand, diesen Beitrag: Stefan Sell: Die Suche nach der Goldformel. Bürgerversicherung oder Kopfpauschale – trotz großer Gegensätze haben Union und SPD die Gesundheitspolitik vier Jahre lang gemeinsam gelenkt. Das Zauberwort für die schwarz-rote Reform heißt Gesundheitsfonds, in: Gesundheit und Gesellschaft, Heft 7-8/2009, S. 35-41).

Explodierende Beitragsschulden in der Krankenversicherung, Solo-Selbständige, die unterhalb des Mindesteinkommens jonglieren und warum Bismarck wirklich tot ist

Die Absicherung der großen Lebensrisiken ist der Kernbestandteil des Sozialstaats. Dass dazu auch eine Krankenversicherung gehört, versteht sich in Deutschland - anders als beispielsweise in den USA - eigentlich von selbst. Aber auch hier muss man der Versicherungsschutz finanziert werden, was über Beiträge passiert, die nach der Leistungsfähigkeit der Versicherten bemessen werden. Im Ergebnis führt die sozialversicherungsförmige Absicherung der Krankheitsrisiken dazu, dass auch Leute, die nur sehr geringe Beiträge gezahlt haben, im Grunde das gleiche Leistungsspektrum bekommen wie Versicherte, die aufgrund ihres beitragspflichtigen Einkommens den Maximalbeitrag leisten müssen. Und auch Selbständige haben grundsätzlich die Möglichkeit, sich in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abzusichern, über eine freiwillige Mitgliedschaft bei einer der Krankenkassen. Ansonsten sollen sich die Selbständigen gemäß der alten Bismarckschen Logik als nicht-schutzbedürftige Personen selbst kümmern, wie bei ihrer Alterssicherung auch. Das ist so lange kein Problem, wie die Selbständigen tatsächlich von einigen wenigen Ausnahmen abgesehen nicht schutzbedürftig sind, weil sie über in entsprechendes Einkommen verfügen, das ihnen eine private Absicherung für das Alter sowie über die private Krankenversicherung eine gegen die Krankheitsrisiken ermöglicht.

Eigentlich darf es die doch gar nicht mehr geben. Menschen ohne Krankenversicherungsschutz

Während in den USA derzeit die nach langen Widerständen unter dem Namen "Obamacare" eingeführte Möglichkeit einer Krankenversicherungspflicht für Millionen armer Bürger wieder vor der Zerschlagung steht, ohne dass klar ist, ob überhaupt und wenn ja welche Alternative für die betroffenen Menschen von der neuen Trump-Administration ins Leben gerufen wird (immerhin geht es um 20 Mio. Menschen in den USA, die unter den Affordable Care Act (ACA) fallen), kann sich Deutschland im Bereich der Absicherung der Krankheitsrisiken eines umfassenden und auch Menschen mit niedrigen oder gar kein Einkommen einbeziehenden Schutzssystems rühmen. Hier bei uns sind ausnahmslos alle Menschen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder unter bestimmten Voraussetzungen in der Privaten Krankenversicherung (PKV) abgesichert - wobei "ausnahmslos" im Sinne der Rechtslage gilt. Denn immer wieder gab es in der Vergangenheit Berichte, dass es Menschen gab ohne irgendeinen Krankenversicherungsschutz. Die Berichte haben dazu geführt, dass man durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung seit dem 1.4.2007 alle im Inland wohnenden Personen in die Versicherungspflicht einbezogen hat (§ 5 SGB V Versicherungspflicht). Die Krankenkassen sprechen hier von einer im § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V normierten "Auffangversicherungspflicht" der GKV. Seit 2009 gibt es auch für die PKV eine Versicherungspflicht.

Der Weg würde ein steiniger sein: Vom dualen Krankenversicherungssystem zur "Bürgerversicherung" (light)

Vor wenigen Tagen wurde man mit solchen Schlagzeilen konfrontiert: Bürgerversicherung würde Zehntausende Arbeitsplätze bedrohen, so beispielsweise die FAZ. Dort erfahren wir: »Die Einführung einer gesetzlichen Bürgerversicherung könnte dazu führen, dass viele Menschen ihre Arbeitsplätze verlieren - in den Privaten Krankenversicherungen (PKV). Zu diesem Ergebnis kommt eine jetzt veröffentlichte neue Studie im Auftrag der gewerkschaftsnahen Hans-Böckler-Stiftung. Eine solche von SPD, Grünen und Linken favorisierte gesetzliche Krankenversicherung für alle würde je nach Ausstiegsszenario dazu führen, dass in der PKV zwischen 22.700 und 51.000 Stellen abgebaut werden müssten.« Beim Übergang zu einer Bürgerversicherung würden zwischen knapp einem Drittel und rund drei Vierteln der Arbeitsplätze in der Privaten Krankenversicherung wegfallen oder rechnerisch gefährdet sein. Die Intention der Berichterstattung war klar - hier sollte in Richtung der eine Bürgerversicherung befürwortenden Kräfte aus den Gewerkschaften, der SPD und den den Grünen ein Keil getrieben werden über das Szenario eines umfangreichen Arbeitsplatzabbaus - das wurde bereits kritisch aufgegriffen und mehr als relativiert in dem Blog-Beitrag Ist die Private Krankenversicherung ein geschützter Arbeitsmarkt? vom 18. November 2016. Weitaus interessanter und aufschlussreicher als die Abschätzung möglicher (übrigens Brutto-)Jobverluste in einem Versicherungssegment sind die den Berechnungen zugrundeliegenden Wege hin zu dem, was unter dem Terminus "Bürgerversicherung" diskutiert wird.

Der Mindestlohn nicht als apokalyptischer Reiter, sondern als Stimulus für das Gastgewerbe. Und ist die Private Krankenversicherung ein geschützter Arbeitsmarkt?

Der Laden brummt, obgleich er doch eigentlich am Boden liegen müsste. Wer erinnert sich nicht an die Weltuntergangsstimmung, die im Vorfeld und kurz nach der Einführung des gesetzlichen Mindestlohns vor allem seitens des Gastgewerbes verbreitet worden ist. Jobkiller war da noch eine milde Variante der Vorwürfe aus dieser Branche. Nun haben wir den gesetzlichen Mindestlohn seit gut zwei Jahren im Echtbetrieb und die Katastrophe ist ausgeblieben. Ganz im Gegenteil können wir hier endlich mal positive Nachrichten vermelden. Das Gastgewerbe brummt, so hat Stefan Sauer seinen Artikel über die neuesten Umsatzzahlen überschrieben. Derzeit sehen wir hier die höchsten Umsatzsteigerungen seit vielen Jahren. Nun könnte man einwerfen, der besonders positive September-Wert sei auf den warmen Spätsommer zurückzuführen. Deshalb der erweiterte Blick auf die Vergleichswerte die ersten neun Monate des Jahres zu denen in 2015: Es handelt sich »nicht bloß um eine wetterabhängige Eintagsfliege«, sondern die positive Entwicklung ist auch über den längeren Zeitraum erkennbar (zu den Daten vgl. auch die Pressemitteilung Gastgewerbeumsatz im September 2016 preis­bereinigt um 3,6 % höher als im September 2015 des Statistischen Bundesamtes).
Dafür gibt es wie immer mehrere Ursachen – aber auch hier taucht er wieder auf, der Mindestlohn.

Die Flüchtlinge ruinieren die Gesetzliche Krankenversicherung? Schon ist man mittendrin in der Debatte über Systemprobleme. Da darf die Private Krankenversicherung nicht fehlen, die kräftig zulangt. Bei denen soll Draghi und die EZB schuld sein

In der aufgeheizten Atmosphäre in unserem Land, die nicht wenige dazu antreibt, ständig und überall "die Flüchtlinge" als Ursache für gesellschaftliche Verteilungsprobleme zu identifizieren und eine dadurch bedingte Schlechterstellung "unserer" Leute zu belegen, als hätte es die dahinter stehenden Prozesse nicht schon vor der großen Zuwanderung im vergangenen Jahr gegeben, passt dieser Vorstoß aus den Reihen der AfD hervorragend: Frauke Petry hatte auf Facebook ihrer Anhängerschaft und den Suchern einfacher Zusammenhänge mitgeteilt: „Durch die sogenannte Flüchtlingskrise droht die Finanzierung unseres Gesundheitswesens zu kollabieren. Die AOK fordert deshalb jetzt Steuerzuschüsse für die gesundheitliche Versorgung von Migranten, ansonsten drohten erhebliche Beitragsanhebungen.“ Und sie konnte sich scheinbar auf einen hochrangigen Vertreter der Krankenkassen selbst stützen: Der Vorsitzende des Verbands Rheinland/Hamburg, Günter Wältermann, hatte Zuschüsse im Hinblick auf eine Unterfinanzierung der Krankenkassen gefordert. „Für einen Arbeitslosengeld-II-Empfänger zahlt die Bundesagentur aktuell 90 Euro im Monat an die Krankenkassen. Die durchschnittlichen monatlichen Kosten liegen aber bei 138 Euro“, sagte Wältermann der „Rheinischen Post“, die ihre Meldung dazu unter diese Überschrift gestellt hatte: AOK zahlt bei Flüchtlingen drauf. Und da steht gleich am Anfang unmissverständlich: »Wegen der steigenden Kosten für die Versorgung von Flüchtlingen im Gesundheitssystem schlägt die AOK Rheinland/Hamburg Alarm.«

Eine "integrierte Krankenversicherung" als Zwischenschritt auf dem Weg zur Bürgerversicherung? Jenseits der alten Welt von privat oder gesetzlich. Am Beispiel der Selbständigen gerechnet

Bei den gesetzlichen Krankenkassen haben sich Beitragsrückstände von 4,48 Milliarden Euro angehäuft. Seit vor knapp zehn Jahren die Versicherungspflicht in Kraft getreten ist, müssen die Kassen auch Versicherte halten, die nicht zahlen. Das berichten Jan Drebes und Eva Quadbeck in ihrem Artikel Immer mehr säumige Kassenpatienten. In den vergangenen Jahren ist das Volumen der Beitragsschulden in der GKV kontinuierlich angestiegen: »2011 lagen die Beitragsschulden noch bei gut einer Milliarde Euro, 2014 waren es 2,77 Milliarden und 2015 dann 3,24 Milliarden Euro.« Aktuell sind es schon die genannten 4,48 Milliarden Euro. 2013 wurden ausstehende Beiträge für bestimmte Pflichtversicherte durch ein Gesetz erlassen, ansonsten wären die Beitragsschulden für die Kassen heute noch höher.

Aber wer hat diese Rückstände produziert? Den Krankenkassen etwas schuldig bleiben können nur die sogenannten Selbstzahler, die nicht fest angestellt sind. Und da tauchen sie auf, die Selbständigen bzw. korrekter: ein Teil der Selbständigen: »So sind es häufig Solo-Selbstständige mit kleinen Einkommen oder Personen, die durchs soziale Netz gefallen und auch nicht über Hartz-IV-Bezug versichert sind, die den Kassen die Beiträge schuldig bleiben.« Von den Krankenkassen wurde darauf hingewiesen, dass nicht nur die Schulden der bisherigen Nichtzahler steigen, sondern dass auch die Zahl der Versicherten mit Beitragsschulden. zunimmt.

Was man dem Sachverhalt auf alle Fälle entnehmen kann: Es gibt offensichtlich ein Teil der Selbständigen, denen es nicht gelingt, die Beiträge in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu stemmen. Und wir haben an dieser Stelle noch gar nicht von denen gesprochen, die in der Privaten Krankenversicherung (PKV) abgesichert sind bzw. sein sollen, dort aber auch Probleme mit den Beiträgen haben, die sie nicht (mehr) zahlen können.

Sozialpolitik besteht aus Fortsetzungsgeschichten. Über die hübsch verpackte, aber gefährliche Rutschbahn in eine individualisierte Krankenversicherungswelt

In mehreren Beiträgen wurde hier bereits auf eine gefährliche Entwicklungslinie in der Krankenversicherungswelt aufmerksam gemacht: So wurde am 12. Juli 2015 der Beitrag Die Entsolidarisierung kommt auf leisen Sohlen, oftmals unbeachtet, weil so abseitig, dann aber Fahrt aufnehmend und ein ganzes System verändernd. Beispielsweise die Krankenversicherung veröffentlicht. Daran anschließend am 14. August 2015 der Artikel Schöne neue Apple-Welt auf der Sonnenseite der Gesundheitskasse? Ein Update zur schleichenden Entsolidarisierung des Versicherungssystems. Und aus dem laufenden Jahr sei auf diesen Beitrag hingewiesen, in dem auch das "Rutschbahn-Bild" schon in der Überschrift auftaucht: Das war ja zu erwarten. Krankenkassen wollen Fitnessdaten nutzen. Auf der Rutschbahn in eine Welt, die nur am Anfang nett daherkommen wird vom 9. Februar 2016. Der Kern des kritischen Blicks auf die Entwicklung im Bereich der individuellen Gesundheitsdaten und des (möglichen) Zugriffs der Krankenkassen darauf wurde in diesem Interview mit mir herausgearbeitet: „Eine fundamentale Endsolidarisierung“. Krankheiten sind nicht nur Ausdruck der eigenen Lebensführung. Bezugnehmend auf das wachsende Interesse der Versicherungswirtschaft, künftig auf die mit Fitnessarmbändern, Smartphone oder Smartwatch gewonnenen Gesundheitsdaten der Versicherten zugreifen zu wollen - wobei das gerade am Anfang nur positiv verkauft bzw. verpackt wird, um das (mögliche) eigentliche, langfristige Interesse zu überdecken (vgl. dazu nur als ein Beispiel so ein Artikel: Jeder Vierte läuft mit digitalem Fitness-Helfer: »Digitale Trainingsunterstützung liegt im Trend - und das nicht nur bei der technikaffinen Jugend, sondern auch bei älteren Menschen.

Private Krankenversicherung: Auch hier träumt man von Selektivverträgen. Und hundertausende Versicherte erleben derzeit einen Albtraum

In dem Beitrag Vom "Wildwuchs" und Qualitäts-"Wüsten" ambulanter Leistungen in Krankenhäusern über eine "Vereinheitlichung" der fachärztlich-ambulanten Versorgung hin zu den eigentlichen Interessen der Krankenkassen vom 02.03.2016 wurde bereits am Beispiel des neuen Krankenhausreports 2016 und den dort besonders herausgestellten ambulanten Leistungen, die in Kliniken erbracht werden, aufgezeigt, dass die Krankenkassen immer wieder versuchen, den von ihnen angestrebten Ausbruch aus dem kollektivvertraglichen Gehäuse und die Ermöglichung von Selektivverträgen über das heute schon vorhandene Ausmaß voranzutreiben und die gesundheitspolitische Diskussion in diese Richtung zu beeinflussen. Ihr strategisches Interesse daran liegt auf der Hand: Im Gegensatz zum Kollektivvertrag  schließt der einzelne Leistungserbringer beim Selektivvertrag einen Versorgungsvertrag direkt mit einer Krankenkasse ab, die dadurch natürlich ganz andere Freiheitsgrade hinsichtlich einer unterschiedlichen Ausgestaltung der Vergütung und anderer Parameter der Versorgungslandschaft an die Hand bekommt. Der "Zuckerbrot und Peitsche"-Modus lässt sich in so einem System überhaupt erst anwenden, in kollektivvertraglichen Systemen sind die Steuerungsmöglichkeiten der Kassen deutlich begrenzter, teilweise gar nicht vorhanden.

Aber nicht nur die Kassen der Gesetzlichen Krankenversicherung haben Selektivverträge auf dem Wunschzettel, auch die Private Krankenversicherung (PKV) würde gerne wollen dürfen. Und das wäre aus der Sicht der privaten Krankenversicherungsunternehmen noch dringlicher als in der GKV, denn die PKV hat so gut wie überhaupt keine wirksamen Steuerungsinstrumente gegenüber den Leistungserbringern und einige von ihnen benutzen sie als Melkkuh im Versorgungsalltag.

Krankheit und ihre Kosten. Und wo Gewinner sind, müssen Verlierer sein. Krebspatienten und die PKV als "Lohnnebenkostensenker"

Diagnose: Krebs. Das ist für jeden ein großer Schock. Für die Betroffenen ist es dann wichtig, dass sie sich darauf konzentrieren können, wieder gesund zu werden - wenn sie denn überhaupt eine Chance haben. Die Krankheit hat für viele Patienten aber auch finanziell erhebliche Konsequenzen.
Darüber berichtet dieser Beitrag: Armutsrisiko Krankheit.

Wie schnell man abstürzen kann, vermittelt dieses Beispiel aus dem Beitrag:

»Frühjahr 2015: Ein Mann, Mitte 30, geht nach gesundheitlichen Beschwerden zum Arzt. Er hat drei Kinder und ist zu diesem Zeitpunkt der Hauptverdiener in seiner Familie. Im Monat verdient er etwa 2.600 Euro. Dann erhält er die Diagnose – er hat Krebs. Weil der Vater deshalb länger nicht arbeiten kann, bekommt er zunächst Krankengeld, also etwa zwei Drittel seines Einkommens. Eigentlich kann man dieses Krankengeld bis zu anderthalb Jahre lang bekommen. Aber in der Praxis sieht das anders aus, erklärt der Leiter des Sozialdienstes am Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen in Heidelberg, Jürgen Walther.
"Theoretisch ja, aber faktisch ist das nicht so. Wenn sich vorher bestätigt, dass die Erwerbsfähigkeit erheblich eingeschränkt ist, dann kann die Krankenkasse dafür sorgen, dass dieser Mensch aus dem Krankengeld in die Erwerbsminderungsrente geht. Und wenn jemand ein normales durchschnittliches Einkommen hatte, dann ist diese Belastung oftmals extrem hoch." Auch bei dem mehrfachen Vater meldet sich die Krankenkasse und stellt fest – er soll in Zukunft Erwerbsminderungsrente erhalten. Das bedeutet für ihn etwas mehr als 1.000 Euro im Monat.«

Das ist leider kein Einzelfall: »Im Jahr 2014 sind rund 20.000 Krebskranke in die Erwerbsminderungsrente gerutscht. Die lag dort durchschnittlich unter der Armutsgrenze, also bei weniger als 980 Euro im Monat.«

Schöne neue Apple-Welt auf der Sonnenseite der Gesundheitskasse? Ein Update zur schleichenden Entsolidarisierung des Versicherungssystems

Bereits im November 2014 wurde hier ein Beitrag veröffentlicht, der sich kritisch mit einem im Entstehen befindlichen neuen Trend in der "Gesundheitslandschaft" beschäftigt hat: Irgendwann allein zu Haus? Ein weiterer Baustein auf dem Weg in eine Entsolidarisierung des Versicherungssystems, zugleich ein durchaus konsequentes Modell in Zeiten einer radikalen Individualisierung, so ist der Artikel überschrieben. Wer gesund lebt, zahlt weniger für die Krankenversicherung: Erstmals bietet ein Konzern günstigere Verträge an, wenn Kunden nachweisen, dass sie Sport treiben und zur Vorsorge gehen. »Als erster großer Versicherer in Europa setzt die Generali-Gruppe dafür künftig auf die elektronische Kontrolle von Fitness, Ernährung und Lebensstil. Das Kalkül des Unternehmens scheint auf der Hand zu liegen: Wer gesund lebt, kostet den Krankenversicherern weniger Geld. Im Gegenzug erhalten willige Verbraucher Vergünstigungen, gleichsam als Anreiz, sich entsprechend zu verhalten.« Der Vorstoß kam also aus den Reihen der privaten Krankenversicherungen, aber die Warnung vor einer möglichen Ausbreitung in den Bereich der Sozialversicherungssysteme wurde bereits damals ausgesprochen: »... auch unter dem Dach des Sozialversicherungssystems gibt es immer wieder Diskussionen über den Umfang des Leistungskatalogs und sehr gerne werden immer wieder die doch offensichtlichen Ungerechtigkeiten zitiert, die entstehen, wenn Menschen sich beispielsweise bewusst in schwere Gefahr begeben oder durch ihr Verhalten (z.B. Rauchen, Alkohol trinken usw.) zu hohen Kosten beitragen, die dann von der Solidargemeinschaft aller Versicherten mitfinanziert werden müssen, auch wenn sich die bislang ganz anders verhalten und gehandelt haben. Das wird dann hinsichtlich der möglichen Konsequenzen diskutiert unter dem Stichwort Ausgliederung aus dem gesetzlichen Leistungskatalog. Wenn man denn will, kann man ja Zusatzversicherungen abschließen, wird die Botschaft lauten - oder eben einfach das risikobehaftete Verhalten ändern, wenn man sich das nicht leisten kann. Und schon wieder würde scheinbare "Freiwilligkeit" in einen faktischen Zwang transformiert.«

Die Entsolidarisierung kommt auf leisen Sohlen, oftmals unbeachtet, weil so abseitig, dann aber Fahrt aufnehmend und ein ganzes System verändernd. Beispielsweise die Krankenversicherung

Die wirklich einschneidenden Veränderungen kommen auf leisen Sohlen, holprig am Anfang, zumeist von kaum einem beachtet, weil scheinbar nicht relevant. Beispielsweise im Bereich einer so existenziellen Frage wie der Absicherung des Risikos, krank zu werden und einer Behandlung zu bedürfen. Dafür haben wir in Deutschland für die große Masse der Bevölkerung die Gesetzlichen Krankenversicherung, um die uns - bei aller Kritik hierzulande - viele Menschen außerhalb Deutschlands beneiden.

Es handelt sich um eine mehrfach solidarisch wirkende, umverteilende Versicherung. Umverteilt wird in diesem Zweig der Sozialversicherung von (noch) gesunden Versicherten zu kranken Versicherten, die Patienten geworden sind, von zahlungskräftigen jüngeren Versicherten (vor allem im mittleren Lebensalter) hin zu den Kindern und Jugendlichen sowie den beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen bis hin zu den Älteren, die beispielsweise als Rentner niedrigere Beitragssummen aufbringen, aber oftmals ein Mehrfaches an Leistungen entnehmen (müssen), weil natürlich viele Krankheiten alterskorreliert sind. Bis zu einer durch die Beitragsbemessungsgrenze determinierten Einkommenshöhe findet auch durchaus eine Umverteilung statt von höheren Arbeitseinkommen zu den niedrigeren (und damit verbunden von Vollzeit zu Teilzeit), denn wenn jemand einen anteiligen Beitrag auf ein zu verbeitragendes Einkommen von 1.000 Euro zahlt, bekommt er den gleichen Schutz und das gleiche Leistungsvolumen wie jemand, der einen Beitrag abführen muss auf ein sozialversicherungspflichtiges Arbeitseinkommen von 3.000 Euro im Monat. Und bei den Umverteilungswirkungen sollte auch - allerdings häufig "vergessen" - mitgedacht werden, dass es in der bestehenden Gesetzlichen Krankenversicherung keine nennenswerte Exklusion  aus der Leistungswelt wie auch keine Abschlachtung auf der Beitragsseite aufgrund der Ursachen eines Risikofalls gibt. Anders ausgedrückt: Auch derjenige, der seinen Körper alle erdenklichen krankmachenden Einflüssen aussetzt, wird genau so behandelt wie der täglich Sport treibende, kein Alkohol und Tabak genießende und ernährungsbewusst handelnde Idealtypus aus dem Lehrbuch der Gesundheitsideologie. Und er zahlt auch keinen höheren Beitrag wie die Idealfigur bzw. diese keinen niedrigeren Satz. Genau das soll sich jetzt aber ändern.

Teilkasko-Dilemmata: Die Pflege zwischen steigenden Heimkosten und Eltern, die ihre Kinder brauchen bzw. die von den Sozialämtern gebraucht werden

Bewohner von Pflegeheimen müssen immer mehr selbst zahlen, so Timot Szent-Ivanyi in seinem Artikel Kosten für Pflegeheime steigen deutlich. Dabei sind die Leistungen aus der Pflegeversicherung doch erst zum 1. Januar 2015 angehoben worden. Aber die Heimbewohner  müssen mehr aus der eigenen Tasche bezahlen als vor dem Inkrafttreten der Reform. Das zumindest zeigen Berechnungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (PKV). Die Zahlen aus der PKV-Pflegedatenbank gelten für alle Versicherten, da die private und die gesetzliche Pflegeversicherung die gleichen Leistungen haben. Szent-Ivanyi berichtet über die Situation am Beispiel der rund 380 Pflegeheime, wobei die Daten auch zeigen, dass die durchschnittlichen Heimkosten in der Hauptstadt über dem bundesdeutschen Durchschnitt liegen. Die Ursache für die steigenden Eigenbeträge der Pflegebedürftigen ist einfach: Die Kosten für einen Heimplatz steigen stärker als die Leistungen aus der Pflegeversicherung. »Die wachsenden Eigenanteile bestätigen einen längerfristigen Trend: Die Leistungen der Pflegeversicherung werden schleichend entwertet, weil die Kosten stärker steigen als die Zuweisungen aus der Pflegeversicherung. Berechnungen haben ergeben, dass die Leistungen seit Einführung der Pflegeversicherung im Jahre 1995 mehr als 25 Prozent an Wert verloren haben. Auch die zum 1. Januar diesen Jahres erfolgte Erhöhung der Zahlungen um vier Prozent hat den Wertverfall nicht stoppen können«, bilanziert Timot Szent-Ivanyi.

Irgendwann allein zu Haus? Ein weiterer Baustein auf dem Weg in eine Entsolidarisierung des Versicherungssystems, zugleich ein durchaus konsequentes Modell in Zeiten einer radikalen Individualisierung

Das hört sich doch nach einer guten Absicht an: Wer gesund lebt, zahlt weniger für die Krankenversicherung: Erstmals bietet ein Konzern günstigere Verträge an, wenn Kunden nachweisen, dass sie Sport treiben und zur Vorsorge gehen. Der Teufel steckt bekanntlich im Detail und das erste hier anzuführende Detail ist der "Nachweis" des Lebensstils, der zu den Vergünstigungen berechtigt. Als erster großer Versicherer in Europa setzt die Generali-Gruppe dafür künftig auf die elektronische Kontrolle von Fitness, Ernährung und Lebensstil. Das Kalkül des Unternehmens scheint auf der Hand zu liegen: Wer gesund lebt, kostet den Krankenversicherern weniger Geld. Im Gegenzug erhalten willige Verbraucher Vergünstigungen, gleichsam als Anreiz, sich entsprechend zu verhalten. Vielleicht wird der eine oder andere an dieser Stelle fragen: Was soll daran problematisch sein? Es ist doch nur ein Angebot, man muss die Bedingungen erfüllen und warum soll nicht jemand, der was für seine Gesundheit macht, besser gestellt werden, als diejenigen, die - vielleicht sogar mutwillig - ihre Gesundheit ruinieren in der Hoffnung, dass ihnen schon von der Allgemeinheit geholfen wird, wenn es aufgrund ihres Lebensstils zu Folgekomplikationen kommt, die möglicherweise eine aufwendige Behandlung mit den entsprechenden Kosten nach sich zieht?

Die private Krankenversicherung ist auch nicht mehr das, was sie mal war. Immer mehr müssen vor steigenden Prämien kapitulieren und Kritikaster sehen die PKV als Auslaufmodell

Früher war nicht alles, aber vieles einfacher. Auch in der Welt der Absicherung gegen das Risiko Krankheit. Die meisten Menschen waren automatisch in der Gesetzlichen Krankenversicherung, der GKV, versichert. Lange Zeit sogar getrennt nach Arbeitern und Angestellten, seit den 1990er Jahren gibt es auch zwischen den Krankenkassen zunehmend Wettbewerb um die Versicherten. Wenn man Arbeitnehmer war - und das waren und sind die meisten - dann hat der Arbeitgeber die eine Hälfte des Beitrags überwiesen und die andere Hälfte wurde einem vom Lohnzettel gleich abgezogen und ebenfalls vom Arbeitgeber an die Kasse weitergereicht. Irgendwie einfach und geräuschlos.

Und dann gab es noch die anderen, die sich die "Premium-Klasse" der Absicherung gegönnt haben, also die Selbständigen, denen man die eigene Absicherung überlassen hatte, weil der Regelfall ja auch der war, dass man als Selbständiger über genügend Mittel verfügte, um selbst für den Ruhestand und gegen das Krankheitskostenrisiko vorzusorgen. Die gingen dann in die Private Krankenversicherung (PKV), wo sie anders als in der GKV zwar keine einkommensabhängigen Beiträge zahlen müssen (was ja eine sozialpolitisch gewollte Umverteilung zugunsten der unteren Einkommen bedeutet), sondern einkommensunabhängige Prämien, die von den Versicherungen auf für die Betroffenen zumeist geheimnisvollen Wegen kalkuliert wurde. Die aber gerade in dem Moment, wo man sich für einen Eintritt in die schöne Welt der PKV entscheiden sollte, zumeist unschlagbar günstig daherkamen, vor allem, wenn man berücksichtigt, dass gleichzeitig ein Leistungsversprechen gegeben werden konnte, das weit schöner aussah als das, was die "Holzklasse" der GKV anzubieten in der Lage war: Chefarztbehandlung, Ein- oder Zweibettzimmer usw. Der Vollständigkeit halber sei an dieser Stelle angemerkt, dass neben denen zumeist Selbstständigen, die eine Vollversicherung abgeschlossen haben, auch die Beamten in der PKV ergänzend zu ihrer Beihilfe versichert sind.

Warum die "Niedrigzinsfalle" auch ein großes Thema für die Sozialpolitik ist

Die Rentenversicherung und die Krankenversicherung sind die beiden großen Systeme des deutschen Sozialstaats - diese beiden Versicherungszweige bringen es auf mehr als die Hälfte des gesamten Sozialbudgets, also aller Sozialleistungen in Deutschland. Demnach entfielen nach dem amtlichen Sozialbudget 2011 von den 767,6 Mrd. Euro Sozialleistungen 32% auf die Rentenversicherung und 24,5% auf die Krankenversicherung (gesetzliche und private Krankenversicherung zusammen). Die Entwicklung in diesen beiden großen Systemen ist zentral für das, was unter "Sozialleistungen" diskutiert wird - bzw. eigentlich werden sollte, denn wenn beispielsweise in der öffentlichen Debatte über Einsparmöglichkeiten im Bereich der Kinder- und Jugendhilfe gestritten wird, dann ist das aus der Gesamtperspektive des Sozialbudgets ohne spürbare Relevanz.

Man sollte sich an dieser Stelle einmal verdeutlichen, dass alle Ausgaben für den Bereich Kinder- und Jugendhilfe zusammen lediglich 3,4% des Sozialbudgets ausmachen (BMAS, Sozialbudget 2011, S. 6). Wenn man jetzt also - um zu "sparen" - alle Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe komplett einstellen würde, also alle Kindertageseinrichtungen schließen würde, alle Kinder- und Jugendheime und Wohngemeinschaften, alle Beratungsangebote, dann würde das erhebliche Verwüstungen vor Ort anrichten, wie sich jeder vorstellen kann, aber der Effekt im Sozialbudget wäre marginal.