Der Gesetzgeber will den Selbstständigen mit niedrigen Einkommen bei den Krankenkassenbeiträgen helfen. Zur doppelten Ambivalenz der geplanten Absenkung des Mindestbeitragssatzes durch das GKV-Versichertenentlastungsgesetz

Schon seit langem wird die Absicherung der Selbstständigen in der Sozialversicherung, sowohl in der gesetzlichen Kranken- wie auch in den Rentenversicherung diskutiert. Immer wieder gab es kritische Medienberichte vor allem über die Problematik der hohen, teilweisen extremen Belastung von Selbstständigen mit geringen Einkünften durch den Mindestbeitrag als freiwillig Versicherte in der Gesetzlichen Krankenversicherung - zumeist im Zusammenhang mit den stark steigenden Beitragsschulden der Krankenkassen. Die steigen und steigen. So berichtet beispielsweise Florian Staeck unter der Überschrift Kassen laufen 8,2 Milliarden Euro hinterher: »Die vergangene GroKo hat das Problem wachsender Beitragsschulden ausgesessen. Das rächt sich: Der Schuldenberg ist allein im Vorjahr um über zwei Milliarden Euro gewachsen.« Und man kann dem Artikel auch das entnehmen: "Die größten Schulden liefen bei freiwillig Versicherten auf und innerhalb dieser Gruppe dürften vor allem die kleinen hauptberuflich Selbstständigen betroffen sein", so wird Ann Marini, die Sprecherin des Spitzenverbandes der GKV, zitiert. Allgemeine Versicherungspflicht und Beitragsbestimmung passten bei dieser Gruppe oft nicht mit ihrer Lebens- und Einkommenssituation zusammen. "Hier brauchen Krankenkassen wie Versicherte eine rechtliche Anpassung", so Marini. Anders werde man die Spirale aus hohen Grenzen der Beitragsbemessung, unsteten geringen Einnahmen und wachsenden Säumniszinsen nicht in den Griff bekommen. Klare Problembeschreibung, Hinweis auf das, was zu tun wäre - doch bislang wurde das seitens der Verantwortlichen ausgesessen. Aber nun scheint der Gesetzgeber ein Einsehen zu haben und will als eine der ersten Maßnahmen im Bereich der Gesundheitspolitik eine Veränderung der Mindestbemessung auf den Weg bringen.

Wird ein "staatlich organisierter Raub" endlich beendet? Die Doppelverbeitragung von Betriebsrenten ist mal wieder Thema im Bundestag

Blicken wir zurück in die Zeiten der rot-grünen Bundesregierung unter Gerhard Schröder, konkret in das Jahr 2004. Zu Beginn dieses Jahres trat das "Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung" in Kraft. Seinerzeit waren die Sozialkassen klamm und die rot-grüne Bundesregierung suchte fieberhaft nach neuen Einnahmequellen. Unter der damals zuständigen Ministerin Ulla Schmidt (SPD) wurde auf der Suche nach zusätzlichen Geldern für die Gesetzliche Krankenversicherung die volle Beitragspflicht für Einkünfte aus der betrieblichen Altersvorsorge eingeführt – und das auch rückwirkend für alle Altverträge.

Dass das als ein massiver Vertrauensbruch von den dadurch Betroffenen wahrgenommen wurde und wird, überrascht jetzt nicht wirklich. Die von den Betroffenen als kalte Enteignung wahrgenommene Doppelverbeitragung wird von ihnen - und beispielsweise vom Verein Direktversicherungsgeschädigte - seit Jahren immer wieder kritisiert und eine Korrektur eingefordert.

Angleichung der Arzthonorare - "Bürgerversicherung" durch die Hintertür? Die Krankenkassen halten davon gar nichts

Die "Bürgerversicherung" wird nicht kommen. Das ist sicher das wichtigste Ergebnis der Sondierungen zwischen den Unionsparteien und der SPD (vgl. dazu den Beitrag Die "Bürgerversicherung" wurde in den klinischen Tod sondiert. Und nun ein neuer Anlauf über die unterschiedlichen Vergütungswelten der GKV und PKV? vom 27. Januar 2018). Das hat im Kontext des SPD-Parteitags in Bonn dazu geführt, dass man seitens des Bundesvorstands zur Beruhigung der Delegierten in Aussicht gestellt hat, in den mittlerweile laufenden Koalitionsverhandlungen wenigstens zu versuchen, gleichsam über die Hintertür doch noch in die Welt der "Bürgerversicherung" vorzustoßen, in dem nun die unterschiedliche Vergütungssysteme der Ärzte für gesetzlich und privat Versicherte ins Visier genommen werden sollen im Sinne einer Angleichung der Honorare. Wobei man bei genauerem Hinschauen feststellen wird, dass der Beschluss des SPD-Parteitags seinerseits den Verhandlern eine Hintertür für einen geordneten Rückzug eröffnet, denn wortwörtlich heißt es dort: »Wir wollen das Ende der Zwei-Klassen-Medizin einleiten. Dazu muss sich die Versorgung nach dem Bedarf der Patientinnen und Patienten und nicht nach ihrem Versicherungsstatus richten. Hierzu sind eine gerechtere Honorarordnung, die derzeit erhebliche Fehlanreize setzt, sowie die Öffnung der GKV für Beamte geeignete Schritte.« "Eine gerechtere Honorarordnung" liest sich anders als eine einheitliche Honorarordnung für die beiden Welten der Krankenversicherung. Eine solche wird - nicht überraschend - seitens der Privaten Krankenversicherung (PKV) als Existenzfrage angesehen, denn würde eine solche kommen, dann wäre das bisherigen Geschäftsmodell der PKV im Mark erschüttert.

Die "Bürgerversicherung" wurde in den klinischen Tod sondiert. Und nun ein neuer Anlauf über die unterschiedlichen Vergütungswelten der GKV und PKV?

Also mit der "Bürgerversicherung" hat es nicht sein sollen. Dabei sind die Freunde dieses Umbauanliegens als Tiger gestartet: Noch Ende November 2017 konnte man diese knallharte Ansage zur Kenntnis nehmen: »SPD-Fraktionsvize Karl Lauterbach nannte die Bürgerversicherung ein "zentrales Anliegen" seiner Partei. Die SPD wolle eine "Bürgerversicherung mit einem gemeinsamen Versicherungsmarkt ohne Zwei-Klassen-Medizin", sagte der Gesundheitsexperte ... Wenn die Union der SPD nicht entgegen komme, werde es Neuwahlen geben.« Gut gebrüllt, aber in diesen Zeiten der Kehrtwenden nicht viel wert, wie man dann den Sondierungsergebnisse für eine GroKo neu entnehmen musste (vgl. dazu den Überblick in dem Beitrag Umrisse einer GroKo neu. Teil 3: Gesundheitspolitik und Pflege vom 15. Januar 2018). Die Union hatte der SPD deutlich gemacht - mit uns wird es eine "Bürgerversicherung" nicht geben. Im Vorfeld wurden parallel schwere Geschütze von den Verteidigern des Status Quo eines dualen Krankenversicherungssystems aufgefahren, nicht nur die Privaten Krankenversicherer selbst. Vgl. zu deren Aktivitäten den Beitrag des Politikmagazins "Kontraste" (ARD) vom 18. Januar 2018: Wie die privaten Krankenversicherer gegen die Bürgerversicherung Front machen: »Seit Monaten überziehen die privaten Krankenversicherer Deutschland mit einer Kampagne, in der sie vor der Einführung der Bürgerversicherung warnen. Dann würden Praxenschließungen drohen und Patienten müssten auf fortschrittliche Behandlungsmethoden verzichten, so die Privaten. Kontraste-Recherchen zeigen: Eine Kampagne voller FakeNews, die aber zu wirken scheint.« Sekundiert wurden sie von Ärzte-Funktionäre, die mit harten Bandagen unterstützend eingegriffen haben.

Umrisse einer GroKo neu. Teil 3: Gesundheitspolitik und Pflege

»Sie sind überall, sie werden gezogen, gesetzt und überschritten: die roten Linien. Angemahnt mal vom Beamtenbund, mal vom FDP-Politiker und Jamaika-Aus-Schöpfer Christian Lindner«, so Johann Schloemann, der sich auf die Suche nach der Herkunft dieser Floskel gemacht hat. »Im "Red Line Agreement" von 1928 vereinbarten die großen Ölfirmen in der Turkish Petroleum Company ein Kartell: In den Grenzen des untergegangenen Osmanischen Reiches dürfe keine der Ölgesellschaften auf eigene Faust agieren. Nicht ganz klar waren ihnen die Grenzen, bis sie, so wird erzählt, mit einem roten Buntstift auf der Karte eingezeichnet wurden. Von dort wanderte der Begriff in die amerikanische Diplomatiesprache und wurde inflationär.« Und dann das: »Die rote Linie für rote Linien ist die Nichtdurchsetzbarkeit: als Barack Obama seine leeren Drohungen gegenüber Syrien aussprach, vermutete der republikanische Senator John McCain, die rote Linie sei "offenbar mit Zaubertinte geschrieben".« Das leitet hervorragend über zum dritten Themenfeld der Serie "Umrisse einer GroKo neu": Gesundheitspolitik und Pflege.

Hier gab es sogar dunkelrote Linien - vor der Sondierung: Noch Ende November 2017 musste man diese knallharte Ansage zur Kenntnis nehmen: »SPD-Fraktionsvize Karl Lauterbach nannte die Bürgerversicherung ein "zentrales Anliegen" seiner Partei. Die SPD wolle eine "Bürgerversicherung mit einem gemeinsamen Versicherungsmarkt ohne Zwei-Klassen-Medizin", sagte der Gesundheitsexperte ... Wenn die Union der SPD nicht entgegen komme, werde es Neuwahlen geben.« Nun wird es möglicherweise - wer weiß das schon in diesen Tagen - Neuwahlen geben, aber nicht, weil die SPD in den Sondierungsgesprächen auf der "Bürgerversicherung" bestanden hat, ganz und gar nicht.

Zwischen Verschiebebahnhof und einer der GKV fremden gruppenbezogenen Risikoäquivalenz: "Teure" Hartz IV-Bezieher in der Krankenversicherung mit einer großen "Deckungslücke"

Wie so oft in der sozial- und hier besonders der gesundheitspolitischen Diskussion reden wir über Geld, über richtig viel Geld. Es geht um Milliarden, die man hat oder eben nicht. Und wenn man die nicht hat, vor allem dann nicht, wenn sie einem vorenthalten werden, gibt es große Anreize, diesen Tatbestand öffentlich zu machen, am besten nach dem etablierten Muster "Eine Studie hat ergeben ...", so dass man daraus und der sich anschließenden Berichterstattung Druck aufbauen kann, politische Weichenstellungen zu korrigieren. Diese Vorbemerkungen müssen sein, wenn man solche Schlagzeilen zur Kenntnis nehmen muss, deren Impulsgeber in dieser Meldung zu finden ist: Bund erstattet Krankenkassen Milliarden zu wenig, so die FAZ:

»Ein neues Gutachten zeigt, dass die Bundesregierung den Krankenkassen jedes Jahr fast zehn Milliarden Euro weniger zahlt, als diese für Hartz-IV-Bezieher ausgeben ... Demnach decken die Überweisungen des Staates an die Kassen nur 38 Prozent der dort anfallenden Ausgaben für ALG-II-Bezieher, Aufstocker und Arbeitslose. Die Unterdeckung belaufe sich auf 9,6 Milliarden Euro im Jahr. Statt der bezahlten knapp 100 Euro sei eigentlich ein Betrag von bis zu 290 Euro je Hilfebezieher und Monat nötig, um deren Kosten auszugleichen.«

Das wurde von anderen Medien aufgegriffen: Hartz-IV-Empfänger: Staat zahlt Krankenkassen zehn Milliarden Euro zu wenig, so beispielsweise Spiegel Online. Dort findet man diesen Hinweis: »Das Problem kam bereits Anfang vergangenen Jahres während der Flüchtlingskrise auf. Schon damals klagten die Kassen, der Bund komme nicht annähernd für die Kosten zur Gesundheitsversorgung von Hartz-IV-Empfängern auf. Damals wurde befürchtet, dass sich das Problem durch arbeitslose Flüchtlinge verschärfen könnte, die nach 15 Monaten in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln können und ebenfalls Leistungen nach den Hartz-IV-Regelungen (Arbeitslosengeld II) bekommen.«

Und vor jeder neuen Legislaturperiode grüßt die "Bürgerversicherung". Über ein fundamentales Umbauanliegen und das Schattenboxen vor dem Haifischbecken

Die Cineasten unter den Lesern werden den Klassiker "Und täglich grüßt das Murmeltier" aus dem Jahr 1993 kennen. Bill Murray spielt darin einen arroganten, egozentrischen und zynischen Wetteransager, der in einer Zeitschleife festsitzt und ein und denselben Tag immer wieder erlebt, bis er als geläuterter Mann sein Leben fortsetzen kann. In so einer Zeitschleife scheint ganz offensichtlich auch die Forderung nach einer "Bürgerversicherung" festzustecken - wobei die Läuterung, die zur Auflösung der andauernden Wiederholung der Forderung und dann deren Nicht-Einlösung derzeit noch auf sich warten lässt.

Wenn man schon einige Jahre unterwegs ist in der Sozialpolitik, dann kennt man das Prozedere. Nehmen wir als Beispiel die erste Große Koalition zwischen CDU/CSU und SPD, die 2005 nach der Abwahl der rot-grünen Bundesregierung unter Gerhard Schröder gebildet werden musste. CDU/CSU und SPD waren mit grundsätzlich verschiedenen Konzepten für einen Systemwechsel, zumindest hinsichtlich der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung, in den Wahlkampf 2005 gezogen ("Bürgerversicherung" versus "Gesundheitsprämie"). Diese beiden Konzepte waren derart unterschiedlich, dass sie für die Jahre 2005 bis 2009 stillgelegt werden mussten (vgl. zur Bilanz der damaligen GroKo, in deren Mittelpunkt der Gesundheitsfonds stand, diesen Beitrag: Stefan Sell: Die Suche nach der Goldformel. Bürgerversicherung oder Kopfpauschale – trotz großer Gegensätze haben Union und SPD die Gesundheitspolitik vier Jahre lang gemeinsam gelenkt. Das Zauberwort für die schwarz-rote Reform heißt Gesundheitsfonds, in: Gesundheit und Gesellschaft, Heft 7-8/2009, S. 35-41).

Wie lange noch warten? Überforderte Solo-Selbständige und die Diskussion über eine Absenkung des Mindestbeitrags an die Krankenkassen

Immer wieder wird man konfrontiert mit der Problematik, dass viele Solo-Selbständige mit enormen Krankenkassen-Beiträgen in Relation zu dem, was sie verdienen, belastet sind. Teilweise frisst das sie Hälfte des Einkommens auf. Mit Folgen: Teilweise sind die Betroffenen ohne Versicherungsschutz (vgl. Eigentlich darf es die doch gar nicht mehr geben. Menschen ohne Krankenversicherungsschutz vom 18. Januar 2017) und auf die Notversorgung angewiesen. Und die Beitragsschulden bei den Krankenkassen steigen kontinuierlich an. »Weil man früher davon ausgegangen ist, dass Selbstständige in der Regel gut verdienende Unternehmer mit Angestellten sind, wurde ein Mindestbeitrag festgelegt. Er soll verhindern, dass sich der Selbstständige arm rechnet. Derzeit wird bei der Beitragsberechnung so getan, als verdiene der Betroffene brutto mindestens 2231 Euro. Da die Selbstständigen auch den Arbeitgeberanteil selbst zahlen müssen, sind für den Versicherungsschutz (inklusive Krankengeldanspruch und Pflegeversicherung) im Schnitt mindestens knapp über 400 Euro im Monat fällig. Nur in besonderen Härtefallen lässt sich der Beitrag auf rund 270 Euro drücken ... Inzwischen sind etwa 71 Prozent der in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Selbstständigen sogenannte Solo-Selbstständige; sie haben also keine Angestellten ... Das Jahresdurchschnittseinkommen dieser Personengruppe liegt bei brutto 9444 Euro, also lediglich 787 Euro im Monat. Daran gemessen ist ihr Beitragsanteil für die Krankenversicherung deutlich zu hoch. Er kann fast 50 Prozent betragen, während Arbeitnehmer derzeit im Schnitt 8,4 Prozent zahlen«, so beispielsweise Timot Szent-Ivanyi in seinem Artikel Warum die Schulden der gesetzlichen Krankenversicherung explodieren.

Wenn Wissenschaftler im Haifischbecken kreisen. Vorschläge zur Reform der Geldverteilmaschine Risikostrukturausgleich

»Der Finanzausgleich zwischen den Kassen ist eine hochpolitische Angelegenheit, es geht um die Verteilung von rund 200 Milliarden Euro im Jahr. Dass diese Geldverteilmaschine seit ihrem Start 2009 erst zum zweiten Mal wissenschaftlich untersucht wurde, ist ein Unding«, schreibt Florian Staeck in seinem Kommentar, den er mit Das 200 Milliarden-Monster überschrieben hat. Es geht - verknüpft mit dem Gesundheitsfonds - um den "Morbi-RSA", also um den "morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich". Dieser wurde - ursprünglich als Weiterentwicklung des alten, seit 1995 geltenden Ausgleichssystems seit 2001 für 2007 geplant - im Jahr 2009 mit dem Gesundheitsfonds dann tatsächlich auch eingeführt. Das Grundanliegen kommt sympathisch rüber: »Die Mittel des Gesundheitsfonds sollen so an die Krankenkassen verteilt werden, dass sie da ankommen, wo sie zur Versorgung der Versicherten am dringendsten benötigt werden. Zunächst erhält jede Krankenkasse für jeden Versicherten eine Grundpauschale in Höhe der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben in der GKV. Für eine Krankenkasse mit vielen alten und kranken Versicherten reicht dieser Betrag naturgemäß nicht aus, während eine Krankenkasse mit vielen jungen und gesunden Versicherten zuviel Geld erhielte. Daher wird diese Grundpauschale durch ein System von Zu- und Abschlägen angepasst. Neben den bisherigen Merkmalen des Risikostrukturausgleichs – Alter, Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente – soll dabei auch die anhand von 80 ausgewählten Krankheiten gemessene Krankheitslast der Krankenkassen berücksichtigt werden«, so das Bundesversicherungsamt in einer Darstellung des Risikostrukturausgleichs. Nun hört sich das mit dem Ausgleich der besonders hohen Ausgaben, die mit bestimmten Krankheiten verbunden sind, einfacher an als es dann in der Praxis ist.

Mehr teure Pillen im Land der hohen Preise. Der Arzneiverordnungs-Report 2017 mit einigen Fragezeichen

Im Jahre 1980 wurden zu Lasten der gesetzliche Krankenversicherung (GKV) knapp 7 Mrd. Euro für Arzneimittel aus Apotheken umgesetzt. Im Jahre 2007 lag der Umsatz bereits bei 24,8 Mrd. Euro. Und für das vergangene Jahr werden diese Zahlen berichtet: Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für Arzneimittel sind 2016 um 3,9 Prozent auf 38,5 Milliarden Euro gestiegen. 3,9 Prozent mehr bedeuten in diesem Fall 1,44 Mrd. Euro mehr als noch 2015. Grundlage dieser Zahlen ist der seit 1985 jährlich veröffentlichte Arzneiverordnungs-Report der AOK, herausgegeben vom Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO). Der Report wird gemeinsam mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) erarbeitet. Wie kommt es zu einem solchen Preisanstieg? Diese Frage wird über eine Komponentenzerlegung beantwortet, durch die man die Preis-, Mengen- und Strukturentwicklung differenziert betrachtet.

Der wichtigste Befund: Es ist vor allem der Preisanstieg bei den patentgeschützten Medikamenten, der die Steigerung erklärt. Deutlich wird das unter anderem daran, dass das teuerste eine Prozent aller Arzneimittel im Jahr 2016 pro Verschreibung mindestens 3.979 Euro gekostet hat - zehn Jahre zuvor waren es nur 950 Euro gewesen. „2016 wurden mehr, aber vor allem auch teurere Arzneimittel verordnet. Hauptursache dafür war die überproportionale Kostensteigerung bei den patentgeschützten Wirkstoffen“, so wird Ulrich Schwalbe, der Mit-Herausgegeber des Arzneiverordnungs-Reports, in den Presseunterlagen zur neuen Ausgabe zitiert. Und Deutschland muss als Land der hohen Preise bezeichnet werden, denn patentgeschützte Arzneimittel sind hier besonders teuer. In Ländern wie Österreich oder den Niederlanden, deren Wirtschaftskraft mit Deutschland vergleichbar ist, seien die öffentlich bekannten Listenpreise etwa 20 Prozent günstiger.

Wenn sogar der Bundesrechnungshof mehr und nicht weniger fordert: Die Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) als unterfinanziertes Nadelöhr?

Immer wieder mal wird - meistens sehr kritisch - über die Arbeit der Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) berichtet. Da geht es um die Verweigerung einer "richtigen" Einstufung der Pflegebedürftigkeit, da wird der Vorwurf in den Raum gestellt, dass der MDK gar nicht unabhängig sei, sondern nach der Pfeife der Kassen zu tanzen habe.

Auf der anderen Seite machen die MDK-Mitarbeiter jeden Tag unzählige Gutachten und Einstufungen, die für sehr viele Menschen eine zentrale Bedeutung haben. Und darunter sind sicher sehr viele, denen die tatsächliche Hilfsbedürftigkeit der Menschen wirklich ein Anliegen ist. Ohne Frage muss man davon ausgehen, dass eine solche Prüfinstanz schlichtweg notwendig ist, um den Zugang zu den Leistungen der Kranken- und Pflegekassen zu sortieren und zu steuern - was sie ebenfalls ohne Zweifel nach dem Bedarf der Menschen machen sollen.

Die Krankenkassen auf dem wahren Schlachtfeld. Wo es um das ganz große Geld geht. Der "Morbi-RSA" als höchst umstrittene Verteilungsformel im Gesundheitswesen

An solchen Meldungen aus einem Ministerium kurz vor einer Bundestagswahl merkt man die Absicht, frohe Kunde über die Bürger auszuschütten: »Krankenkassen haben nach Ansicht von Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) ausreichend Spielräume, um ihren Versicherten "hochwertige Leistungen bei attraktiven Beiträgen" zu gewähren. Die Kassen haben im ersten Halbjahr einen Überschuss von 1,41 Milliarden Euro erzielt – im gleichen Vorjahreszeitraum sind es nur knapp 600 Millionen Euro gewesen«, so das Bundesgesundheitsministerium laut dem Artikel Kassen "surfen" im Geld. Das die gute Beschäftigungslage den Kassen viel Geld ins Portemonnaie spült, mag für den einen oder anderen dann auch ein Erklärungsansatz sein für solche irritierende Meldungen: »6,8 Milliarden Euro: Diesen Schuldenberg schieben die gesetzlichen Krankenkassen vor sich her. Und die Politik schaut zu. 6,8 Milliarden Euro, für die alle Versicherten am Ende geradestehen.« So das Wirtschaftsmagazin Plusminus (ARD) in dem Beitrag Milliarden Schulden: Wer bei der Krankenkasse in der Kreide steht vom 6. September 2017. Wobei diese Beitragsschulden offensichtlich eine überaus bewegliche Größe sind, denn Timot Szent-Ivanyi berichtet in seinem Artikel Deutsche schulden den Krankenkassen mehr als sieben Milliarden Euro: »Im Sommer  haben sie erstmals die Marke von sieben Milliarden Euro überschritten. Ende Juli verzeichneten die 113 Kassen Rückstände von exakt 7,045 Milliarden Euro. Das ist fast eine Milliarde Euro mehr als noch am Jahresanfang.  In der abgelaufenen Wahlperiode hat sich der Schuldenstand damit  in etwa  verdreifacht.«

David und Goliath in der Welt der Krankenversicherungsleistungen. Teilweise erhebliche Unterschiede bei Leistungsbewilligungen und -ablehnungen

Es ist ein Wesensmerkmal der meisten sozialpolitischen Bereiche, dass es eine große Asymmetrie gibt zwischen denen, die auf Leistungen angewiesen sind und diese in Anspruch nehmen wollen bzw. müssen, und den großen Sozialleistungsträgern, die eben nicht nur als Dienstleistungsscharnier fungieren, sondern nach ganz eigenen und seit vielen Jahren zunehmend auch betriebswirtschaftlichen Steuerungsvorgaben arbeiten (müssen). Und neben der berechtigten Abwehr von Leistungsmissbrauch (und damit Schädigung der Solidargemeinschaft) kann es gerade dann, wenn die Träger im Wettbewerb stehen und Kosten "drücken" müssen, dazu kommen, dass man versucht ist, auch berechtigte Leistungserwartungen der Mitglieder oder "Kunden", wie die heute so oft genant werden, zu verweigern oder zumindest den Zugang zu erschweren. Nun wird sich das angedeutete Spannungsverhältnis zwischen den beiden Seiten niemals vollständig auflösen lassen, aber gerade bei sozialpolitischen Leistungen, die ja oftmals von existenzieller Bedeutung sind, ist es wichtig, dass man genau hinschaut, wenn David (der einzelne Versicherte, Patient, Klient) auf Goliath (die großen Krankenkassen, die Jobcenter, die Jugendämter usw.) trifft, denn die Kräfteverhältnisse sind hier immer ungleich verteilt und die vielen Kleinen benötigen Schutz vor immer möglicher administrativer Willkür.

Der "kleine", aber sehr bedeutsame Gesetzgeber im deutschen Gesundheitswesen als Objekt der Begierde von Lobbyisten

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist eine mächtige Institution im deutschen Gesundheitswesen. Hier wird über zahlreiche Leistungen oder deren Verweigerung für 70 Millionen Kassenpatienten entschieden. Erst vor kurzem wurde über diese eigenartige Ausformung des deutschen Koporatismus kritisch berichtet: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) als "kleiner" Gesetzgeber im Gesundheitswesen. Sind seine Tage gezählt?, so ist der Beitrag vom 11. Mai 2017 überschrieben. Darin wurde mit Blick auf ein neues Urteil des Bundesverfassungsgerichts ausgeführt: Die Legitimationsfrage dieses den Staat und das komplexe Gesundheitssystem entlastenden Gremiums wird erneut und nunmehr durch das BVerfG als "Drohung" aufgerufen, so dass man sich Gedanken machen sollte, wie man eine Weiterentwicklung hinbekommt bzw. ob man überhaupt angesichts der Bedeutung der Entscheidungen sowie der nicht gegebenen demokratischen Legitimation die eigenartige Konstruktion des G-BA überhaupt beibehalten sollte. Und gleichsam als Fortsetzungsgeschichte muss nun aus dem ansonsten im Schatten der öffentlichen Aufmerksamkeit vor sich hin werkelnden Innenleben dieses mächtigen Gremiums über mehr als pikante Personalien berichtet werden. Personalvorschlag sorgt für Wirbel, so hat Anno Fricke seinen Artikel dazu überschrieben. Ein Personalvorschlag für die Spitze des G-BA kommt im Bundestag – und bei Ärzten – nicht gut an.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) als "kleiner" Gesetzgeber im Gesundheitswesen. Sind seine Tage gezählt?

Der Gemein­same Bundes­aus­schuss (G-BA) ist das oberste Beschluss­g­re­mium der gemein­samen Selbst­ver­wal­tung der Ärzte, Zahn­ärzte, Psycho­the­ra­peuten, Kran­ken­häuser und Kran­ken­kassen in Deut­sch­land. Er bestimmt in Form von Richt­li­nien den Leis­tungs­ka­talog der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV) für mehr als 70 Millionen Versi­cherte und legt damit fest, welche Leis­tungen der medi­zi­ni­schen Versor­gung von der GKV erstattet werden. Darüber hinaus besch­ließt der G-BA Maßnahmen der Quali­täts­si­che­rung für den ambu­lanten und statio­nären Bereich des Gesund­heits­we­sens. Diese Selbstbeschreibung des G-BA hört sich so an, wie man sie lesen muss - es handelt sich um ein wirklich einflussreiches Gremium. Das gibt es seit 2004, er ist ein Gremium der wichtigsten Akteure im Gesundheitswesen und eine Art Zulieferer für das Bundesgesundheitsministerium. Man könnte auch sagen, es ist die Spinne im Netz einer outgesourcten Gesundheitspolitik. Aus der Perspektive der Versorgung der Menschen kann man den Stellenwert dieses Gremiums gar nicht unterschätzen.

Explodierende Beitragsschulden in der Krankenversicherung, Solo-Selbständige, die unterhalb des Mindesteinkommens jonglieren und warum Bismarck wirklich tot ist

Die Absicherung der großen Lebensrisiken ist der Kernbestandteil des Sozialstaats. Dass dazu auch eine Krankenversicherung gehört, versteht sich in Deutschland - anders als beispielsweise in den USA - eigentlich von selbst. Aber auch hier muss man der Versicherungsschutz finanziert werden, was über Beiträge passiert, die nach der Leistungsfähigkeit der Versicherten bemessen werden. Im Ergebnis führt die sozialversicherungsförmige Absicherung der Krankheitsrisiken dazu, dass auch Leute, die nur sehr geringe Beiträge gezahlt haben, im Grunde das gleiche Leistungsspektrum bekommen wie Versicherte, die aufgrund ihres beitragspflichtigen Einkommens den Maximalbeitrag leisten müssen. Und auch Selbständige haben grundsätzlich die Möglichkeit, sich in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abzusichern, über eine freiwillige Mitgliedschaft bei einer der Krankenkassen. Ansonsten sollen sich die Selbständigen gemäß der alten Bismarckschen Logik als nicht-schutzbedürftige Personen selbst kümmern, wie bei ihrer Alterssicherung auch. Das ist so lange kein Problem, wie die Selbständigen tatsächlich von einigen wenigen Ausnahmen abgesehen nicht schutzbedürftig sind, weil sie über in entsprechendes Einkommen verfügen, das ihnen eine private Absicherung für das Alter sowie über die private Krankenversicherung eine gegen die Krankheitsrisiken ermöglicht.

Eigentlich darf es die doch gar nicht mehr geben. Menschen ohne Krankenversicherungsschutz

Während in den USA derzeit die nach langen Widerständen unter dem Namen "Obamacare" eingeführte Möglichkeit einer Krankenversicherungspflicht für Millionen armer Bürger wieder vor der Zerschlagung steht, ohne dass klar ist, ob überhaupt und wenn ja welche Alternative für die betroffenen Menschen von der neuen Trump-Administration ins Leben gerufen wird (immerhin geht es um 20 Mio. Menschen in den USA, die unter den Affordable Care Act (ACA) fallen), kann sich Deutschland im Bereich der Absicherung der Krankheitsrisiken eines umfassenden und auch Menschen mit niedrigen oder gar kein Einkommen einbeziehenden Schutzssystems rühmen. Hier bei uns sind ausnahmslos alle Menschen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder unter bestimmten Voraussetzungen in der Privaten Krankenversicherung (PKV) abgesichert - wobei "ausnahmslos" im Sinne der Rechtslage gilt. Denn immer wieder gab es in der Vergangenheit Berichte, dass es Menschen gab ohne irgendeinen Krankenversicherungsschutz. Die Berichte haben dazu geführt, dass man durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung seit dem 1.4.2007 alle im Inland wohnenden Personen in die Versicherungspflicht einbezogen hat (§ 5 SGB V Versicherungspflicht). Die Krankenkassen sprechen hier von einer im § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V normierten "Auffangversicherungspflicht" der GKV. Seit 2009 gibt es auch für die PKV eine Versicherungspflicht.

Neue Studie: Beamte in die Gesetzliche Krankenversicherung?

Aus sozialpolitischer Sicht sind die Beamten ein echter "Fremdkörper". Sie sind nicht in die normale Sozialversicherung integriert, zahlen keine Beiträge in die Arbeitslosenversicherung, haben ihr eigenes Alterssicherungssystem, aus dem sie keine Rente bekommen, sondern nach dem Alimentationsprinzip eine dem Amt, das sie vorher mehr oder wenig ausgefüllt haben, angemessene Pension. Und auch die Absicherung im Krankheitsfall weicht ab von dem der normalen Arbeitnehmer. Denn sie bekommen zum einen von ihrem "Dienstherrn" Beihilfeleistungen, mit den anteilig die tatsächlich angefallenen Kosten erstattet werden (im Regelfall übernimmt die Beihilfe 50 Prozent, bei Pensionären sogar 70 Prozent der Krankheitskosten). Und den Rest sichern sie über eine private Krankenversicherung ab, womit sie auch in den Genuss der meisten Besonderheiten des Privatversicherungssystems kommen.

Nun gibt es immer wieder die Forderung, dass doch neben den Selbständigen auch die Beamten einbezogen werden sollten in das "normale" Sicherungssystem. Die Debatte kreist dann zum einen um die Alterssicherung, also im Sinne einer Einbeziehung in das Regelwerk der Gesetzlichen Rentenversicherung. Zum anderen haben wir ebenfalls seit längerem unter dem Terminus "Bürgerversicherung" eine Debatte, bei der es um die Erweiterung des Versicherten- und Beitragszahlerkreises in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) geht (vgl. dazu beispielsweise den Beitrag Der Weg würde ein steiniger sein: Vom dualen Krankenversicherungssystem zur "Bürgerversicherung" (light) vom 22.11.2016).

Der Weg würde ein steiniger sein: Vom dualen Krankenversicherungssystem zur "Bürgerversicherung" (light)

Vor wenigen Tagen wurde man mit solchen Schlagzeilen konfrontiert: Bürgerversicherung würde Zehntausende Arbeitsplätze bedrohen, so beispielsweise die FAZ. Dort erfahren wir: »Die Einführung einer gesetzlichen Bürgerversicherung könnte dazu führen, dass viele Menschen ihre Arbeitsplätze verlieren - in den Privaten Krankenversicherungen (PKV). Zu diesem Ergebnis kommt eine jetzt veröffentlichte neue Studie im Auftrag der gewerkschaftsnahen Hans-Böckler-Stiftung. Eine solche von SPD, Grünen und Linken favorisierte gesetzliche Krankenversicherung für alle würde je nach Ausstiegsszenario dazu führen, dass in der PKV zwischen 22.700 und 51.000 Stellen abgebaut werden müssten.« Beim Übergang zu einer Bürgerversicherung würden zwischen knapp einem Drittel und rund drei Vierteln der Arbeitsplätze in der Privaten Krankenversicherung wegfallen oder rechnerisch gefährdet sein. Die Intention der Berichterstattung war klar - hier sollte in Richtung der eine Bürgerversicherung befürwortenden Kräfte aus den Gewerkschaften, der SPD und den den Grünen ein Keil getrieben werden über das Szenario eines umfangreichen Arbeitsplatzabbaus - das wurde bereits kritisch aufgegriffen und mehr als relativiert in dem Blog-Beitrag Ist die Private Krankenversicherung ein geschützter Arbeitsmarkt? vom 18. November 2016. Weitaus interessanter und aufschlussreicher als die Abschätzung möglicher (übrigens Brutto-)Jobverluste in einem Versicherungssegment sind die den Berechnungen zugrundeliegenden Wege hin zu dem, was unter dem Terminus "Bürgerversicherung" diskutiert wird.

Wenn der "mordbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich" Anreize setzt, Patienten morbider zu machen als sie sind und denen das dann schmerzhaft auf die Füße fallen kann

Immer wieder sagt man, das Gesundheitswesen sei ein "Haifischbecken" angesichts des dreistelligen Milliardenbetrags, der da umgesetzt wird und um dessen Verteilung zahlreiche Akteure miteinander und mit harten Bandagen streiten. Da kann es nicht überraschen, wenn Anreize genutzt werden, sich besser in der Nahrungskette zu positionieren - vor allem dann, wenn die anderen das auch versuchen.
Und bei den Krankenkassen geht es um viele Geld. Derzeit immerhin 250 Mrd. Euro, 200 Mrd. davon werden aus dem Gesundheitsfonds verteilt. Bereits 1994 wurde ein Finanzausgleich zwischen den Kassen eingeführt, man hatte erkannt, dass es ungleich verteilte und nicht von der Versicherung beeinflussbare Vor- und Nachteile bei Einnahmen und Ausgaben zwischen den Kassen gab, die man über einen finanziellen Ausgleich kompensieren wollte. Dazu gehören beispielsweise Merkmale wie Geschlecht und Alter. Seit Anfang 2009 orientiert sich der Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den gesetzlichen Krankenkassen auch am Krankheitszustand - der Morbidität - der Versicherten, da man festgestellt hat, dass die ursprüngliche Fassung des RSA nicht ausreichend die Unterschiede einzufangen in der Lage war. Diese Weiterentwicklung des RSA erfolgte mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, das zum einen die Einführung eines Gesundheitsfonds im Jahr 2009 und die zeitgleiche Morbiditätsorientierung des RSA beinhaltete. So werden nunmehr bei der Verteilung der Gelder aus dem Gesundheitsfonds an die einzelnen Krankenkassen durch Zu- und Abschläge die Merkmale Alter, Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente sowie die Krankheitslast anhand von 80 ausgewählten Krankheiten berücksichtigt.