Donnerstag, 27. Oktober 2016

Sind fünf von sechs Krankenhäusern Spielplätze für unterausgelastete Ärzte und Pflegekräfte? Und eine Gefahr für die Patienten? Eine radikale Rechnung im Kontext einer weiteren Ökonomisierung

Da muss man erst einmal schlucken: Auf fünf von sechs Krankenhäusern in Deutschland könne man verzichten, behaupten Wissenschaftler in einer radikalen Rechnung, die in einem Thesenpapier enthalten ist, das von der Nationalen Akademie der Wissenschaften Leopoldina veröffentlicht wurde: »Für eine effektive Versorgung reichten 330 Krankenhäuser aus. Derzeit leistet Deutschland sich 1980 Kliniken«, so der Artikel Kliniksektor aufgebläht, der über das Papier berichtet. Wenn man den Weg einer radikalen Beschneidung der Zahl der Kliniken gehen würde, dann versprechen uns die Autoren auch gleich die Lösung eines seit langem und immer wieder vorgetragenen Problems: »Eine Anpassung der Kapazitäten würde den Personalmangel beheben. Es gebe ausreichend medizinische und pflegerische Fachkräfte. Sie seien aber auf zu viele Häuser verteilt.« Wissenschaftler halten 1300 Kliniken für überflüssig: Aber mit welcher Begründung? Kleine Häuser ohne "moderne" medizinische Ausstattung gehören geschlossen. Und das wird nach außen vor allem begründet, dass die Patienten von dieser radikalen Konzentration der stationären Versorgung profitieren würden im Sinne einer besseren Diagnostik und Behandlung. Aber zugleich fügt sich der Artikel ein in eine Debatte, die schon seit vielen Jahren vor allem unter dem Stichwort "Bettenabbau" geführt wurde und wird.

Eine verringerte Aufnahmekapazität der Krankenhäuser soll seit den 1990er-Jahren Geld-, Personal- und Qualitätsprobleme der Kliniken zumindest anteilig lösen. Tatsächlich ist die Zahl der Klinikbetten seit 1991 um ein Viertel gesunken. Die Zahl der Einrichtungen hat um ein Fünftel abgenommen.

Offensichtlich ist doch schon einiges in Bewegung nach unten gekommen und auch passiert - aber das reicht den Autoren des Thesenpapiers nicht. Sie gehen von der Annahme eines "unnötig aufgeblähten Systems" mit zu vielen Krankenhäusern aus - und das fallpauschalierende Finanzierungssystem auf der Basis von DRGs, das nachweisbar die Ökonomisierung im stationären Sektor mit ihren sichtbaren Ausprägungen wie Spezialisierung und Konzentration der Kliniken sowie eine betriebswirtschaftliche Effizienzsteigerung der Abläufe und der "Produktion" stark vorangetrieben hat, wird im Papier eher als Hindernis für ein weiteres Vorantreiben der Entwicklung gesehen. Die eigentliche strategische Zielsetzung wird in diesem Passus des Thesenpapiers erkennbar:
»Der derzeit politisch gewählte Weg, die Effizienz von Krankenhäusern über das DRG-System zu steigern und ineffiziente Krankenhäuser zu schließen, führt unter den momentanen Rahmenbedingungen de facto nicht zum Ziel. Im Gegenteil: Es bestehen deutliche Hinweise, dass Krankenhäuser unter anderem über Fallzahlsteigerungen versuchen, ihr Überleben zu sichern.
Das DRG-System sollte im Sinne eines lernenden Systems weiterentwickelt werden, um mögliche Missbräuche zu verhindern. Eine solche Weiterentwicklung allein wird aber nicht ausreichen, wenn nicht gleichzeitig der politische Wille besteht, die Krankenhausstruktur grundlegend zu verändern. Dafür ist es notwendig, die rechtlichen Voraussetzungen zu schauen, etwa im Bereich des Krankenhausplanungsrechts, um eine Reduktion der Zahl der Krankenhäuser – und nicht nur der Betten – bzw. eine Zentrierung der Versorgung zu erreichen.« (S. 13)
Das Thesenpapier im Original kann man hier abrufen: Reinhard Busse et al. (2016): Zum Verhältnis von Medizin und Ökonomie im deutschen Gesundheitssystem. 8 Thesen zur Weiterentwicklung zum Wohle der Patienten und der Gesellschaft, Halle (Saale): Deutsche Akademie der Naturforscher Leopoldina e.V. – Nationale Akademie der Wissenschaften

Aber "verkauft" wird das primär unter der Behauptung, dass die (potenziellen) Patienten von dieser radikalisierten Ökonomisierung der stationären Versorgung profitieren würden. So ist denn auch die These 1 mit der an alle Skeptiker gerichteten Überschrift versehen worden: "Ökonomisches Handeln im Gesundheitssystem ist geboten – aber ausschließlich zum Wohl des einzelnen Patienten und der Gesellschaft". Da kann man doch nichts gegen haben. Kathrin Zinkant fasst das in ihrem Artikel so zusammen:
»... deutsche Kliniken (arbeiten) weder wirtschaftlich noch im Sinne der Patientengesundheit, schreiben die Wissenschaftler. So seien 8,7 Prozent der über 45-Jährigen, die 2013 mit einem Herzinfarkt in ein deutsches Krankenhaus eingeliefert wurden, auf der Station verstorben - mehr als doppelt so viele wie in Schweden oder Australien. Verantwortlich für solche erschreckenden Zustände sind nach Auffassung der Akademievertreter nicht zuerst Geld- und Personalmangel. Kern des Problems bleibt den Autoren zufolge die strukturelle Verdünnung medizinischer Kompetenz durch zu viele Einrichtungen. Jedem vierten allgemeinen Krankenhaus fehlt demnach ein Computertomograf, jedes fünfte hat kein Intensivbett. Dagegen helfe nur noch ein radikaler Verzicht.« 
Da ist er wieder, der punktuelle und so prima facie überzeugend daherkommende internationale Vergleich, der gerne bemüht wird, um angebliche Defizite zu belegen (es soll an dieser Stelle der geneigte Leser gar nicht erst bezugnehmend auf das Beispiel mit den verstobenen Herzinfarktpatienten belästigt werden mit Fragen nach dem, was das verglichen wurde, also sind auch die berücksichtigt, die es in Ländern wie Australien gar nicht in die Nähe einer Klinik geschafft haben, mithin also gar nicht auf der Station verstorben sind, allerdings dennoch tot sind). Und die Autoren des ansonsten  sehr dünnen, weil wolkig-allgemein gehalten kurzen Thesenpapiers bekommen sofort Schützenhilfe aus dem gesundheitspolitischen Bereich, allen voran von Karl Lauterbach, seines Zeichen stellvertretender Fraktionsvorsitzender der SPD im Bundestag und Gesundheitsexperte seiner Partei im Parlament. Der hat Spiegel Online sogleich ein Interview gegeben, das unter die nun auch für den Normalbürger beunruhigende Headline "Kleine Krankenhäuser kosten Patientenleben" gestellt wurde. Da ist der notwendige Gruselfaktor schon mal garantiert.

Seine Argumentation geht so:
»Nur noch 300 Kliniken für ganz Deutschland wären natürlich eindeutig zu wenig. Richtig ist aber: Wir müssen Kliniken schließen. Das ist notwendig, um die Qualität der Versorgung dauerhaft zu verbessern ... Wir müssen aus Gründen der Qualität Kliniken abbauen ... Die moderne Medizin wird immer komplexer. Das verlangt nach höherer Spezialisierung. Im Moment verteilen wir eine beschränkte Zahl von Fachleuten auf zu viele Krankenhäuser. In der Folge haben wir an vielen Standorten zu wenig oder gar keine Expertise.«
Und was bewegt viele, sehr viele Menschen? Beispielsweise die Krebserkrankungen und ihre Behandlungen, also wählt er dieses Beispiel:
»Wir haben einige wenige Kliniken, die spezialisiert sind auf moderne Krebstherapien. Deren Resultate sind sehr gut ... Vielen anderen Häusern fehlt es aber an Erfahrung und Ausstattung, sie reichen nicht im Ansatz an diese guten Ergebnisse heran. Zu viele kleine Kliniken kosten vielen Patienten das Leben ... Das Problem ist, dass die Medizin mit jedem Monat komplizierter wird. Je kleiner die Klinik, desto schwerer ist es, der internationalen Forschung zu folgen. Heute werden moderne Techniken oft übernommen, ohne dass die Mitarbeiter ausreichend fortgebildet werden konnten.«
Aber ist das alles so einfach? Ist die Forschungsevidenz wirklich so eindeutig, wie es hier auch von Lauterbach in den Raum gestellt wird? Eine Korrelation zwischen dem Spezialisierungsgrad und einer erfolgreichen Behandlung kann man bei verschiedenen Erkrankungen sicher nachvollziehen und sie ist auch naheliegend. Aber die Aufgaben der Krankenhäuser beschränken sich nicht auf die Hochleistungsmedizin in ausgewählten Gebieten. Sie haben auch einen für die Patienten wichtigen Grundversorgungsauftrag.

Und man muss sich am Ende verdeutlichen, wozu das alles führen würde, wenn man sich auf die Rutschbahn begeben würde, die die radikalen Thesenpapierverfasser hier empfehlen. Am Ende müssten wir mit einer hochkonzentrierten Kliniklandschaft leben (bei der übrigens konsequent zu Ende gedacht der Wettbewerb ausgeschaltet wäre), die nicht nur einen enormen Spezialisierungsgrad und eine zwingend damit einhergehende Größe aufweisen werden, sondern dann hätten wir auch die doch unbestreitbar ebenfalls vorhandenen negativen Effekte dieser überdimensionierten Krankheitsdiagnostik- und -therapiekombinate zu verarbeiten. Wie viele komplexitätsbedingte Fehler werden denn in diesen sehr großen Einheiten gemacht? Und was macht das mit den Patienten, wenn sie dieser Maschinerie ausgeliefert sind?

Fragen über Fragen, die zeigen sollen - ein unausgegorener Vorstoß und man kann nicht nur einem sozialdemokratischen Gesundheitspolitiker nur raten, erst einmal nachzudenken und die Bedenken gut zu prüfen, die in die Richtung gehen: Nicht jede Sau, die durchs Dorf getrieben wird, verdient es, beachtet zu werden.

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