Samstag, 15. Oktober 2016

Aus dem Haifischbecken der Gesundheitspolitik. Die fortschreitende Ökonomisierung des Systems, die Erfolge der Lobbyisten und die Instrumentalisierung der Kranken

Die Beschäftigung mit gesundheitspolitischen Themen ist eine frustrierende Angelegenheit, wenn man noch einen Restbestand an gesellschaftspolitisch gestalterischen Impulsen hat, die darauf gerichtet sind, den Menschen hinsichtlich des existenziellen Guts Gesundheit vor allem dann hilfreich zur Seite zu springen, wenn dieses durch Krankheit beschädigt oder gar substanziell gefährdet ist. Da würde es dann um die möglichst optimale Gestaltung der "Versorgungsstrukturen" und "-prozesse" gehen (bereits hier werden allerdings mindestens ambivalente Begriffe aus der Welt der Technokraten übernommen), mit den Patienten im Zentrum der Überlegungen, um die Sicherstellung der Zugänglichkeit von medizinischer und sonstiger Behandlung, um die Erreichbarkeit der Einrichtungen usw.

In der Realität wird man dann mit einem verfestigten, an vielen Stellen betonharten System mit zahlreichen Subsystemen und eigenen Unterwelten konfrontiert, bei denen es im Regelfall eben nicht um die möglichst objektive Suche nach den besten Lösungen für die dem System gerade angesichts von Krankheit und der besonderen Bedeutung von Gesundheit besonders asymmetrisch ausgelieferten Patienten geht, sondern um Geld und dessen Verteilung. Der schnöde Mammon bestimmt - ob offen oder im Hintergrund wirkungsvoll strukturierend - die Debatten. Und leider muss man als Beobachter der Szenerie nicht selten erleben, wie Medien und in diesem Feld auch die Kranken mit ihren Sorgen und Ängsten instrumentalisiert werden, um Stimmung zu machen und über die Schubkraft der Emotionalisierung Politik und deren Entscheidungsträger in eine bestimmte Richtung zu schieben.

Beginnen wir die Reise in die angedeuteten Untiefen des Systems mit einem Motto, das viele Beobachter, vor allem aber die vielen Opfer dessen, was man eher unscheinbar als "Ökonomisierung" bezeichnet zur Genüge kennen: Billig, billiger, noch billiger, bis es quietscht.
Man kann das durchaus als einen roten Faden für so viele beklagenswerte Erscheinungen in der Sozialpolitik bezeichnen. Mit diesem Muster kann man vieles erklären, ob in der Kinder- und Jugendhilfe, bei den Arbeitslosen, in der Pflege und und und.

Und auch die Krankenkassen operieren immer öfter nach diesem Motto. Das kann aber zuweilen lebensgefährliche Konsequenzen haben. Das zumindest behauptet dieser Artikel von Steffen Fründt: Sparprogramm bringt Krebspatienten in Lebensgefahr: »Die Krankenkassen wollen für die Krebsbehandlung weniger zahlen. Medikamente sollen nur noch von den billigsten Apotheken gemischt werden. Schon nach wenigen Tagen häufen sich riskante Pannen.«

Zum Hintergrund erfahren wir:
»Die AOK ist die erste von mehreren Krankenkassen, die ein Sparprogramm eingeführt haben, das schon nach wenigen Tagen zu einem ziemlichen Chaos in Deutschlands onkologischen Arztpraxen geführt hat. Bisher werden die Ärzte von spezialisierten Apotheken mit eigens angemischten Chemotherapien beliefert, oft sind die Geschäftsbeziehungen über viele Jahre gewachsen.
Künftig sollen nur noch die billigsten Apotheker Krebsmittel mischen. Wer den Zuschlag im Ausschreibungsverfahren bekommt, darf eine ganze Region versorgen. Andere Kassen wollen es der AOK gleichtun, die DAK, Knappschaft und viele Betriebskrankenkassen etwa. Die Neuerung wird bald wohl mindestens 30 Millionen Versicherte betreffen.«
Und jetzt das, was man auch schon aus anderen Bereichen zur Genüge kennt, wo mit dem Instrument der Ausschreibungen und der Vergaben nach dem billigsten Angebot gearbeitet wird:
»Die Änderung ist kaum in Kraft, da stellt sich schon heraus, dass einige Anbieter womöglich gar nicht in der Lage sind, die Versorgung todkranker Menschen zu gewährleisten ... Ärzte und Apotheker hatten ... gegen die Pläne der Kassen protestiert und vor gravierenden Folgen gewarnt. Vergeblich.« 
Da ist sie wieder, die Erfahrung, dass sich diejenigen "an der Front" - in diesem Fall der Versorgung kranker Menschen -, frühzeitig gegen negative Folgen von Entwicklungen, die aus primär ökonomischen Interessen heraus angestoßen worden sind, gewarnt haben. Hätte man doch auf sie gehört.

Für die Versicherten der AOK ist das neue Verfahren nun in mehreren Bundesländern Wirklichkeit. Seit Anfang des Monats erhalten sie ihre Zytostatika nur noch von der Apotheke, die das Los für ihre Region gezogen hat.
»Nun berichten Mediziner, dass die ersten Erfahrungen die Befürchtungen bestätigen. "Es kam in den betroffenen Praxen wiederholt zu ernsthaften Problemen. Da bricht eine Welle über uns herein", sagt Erik Engel vom Vorstand des Bundesverbands der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (BNHO).«
In dem Zwischenbericht eines wissenschaftlichen Instituts, das mit der Beobachtung der Umstellung beauftragt ist, findet man dann diese Diagnose: » ... fehlende Chemotherapien, nicht lieferbare Begleitmedikationen, unbefüllte Infusionsbestecke, unbeschriftete Spritzen, falsche Packungsgrößen, Lieferverzögerungen, Kommunikationsprobleme und vieles mehr.«

Und kennt man nicht auch das aus der Vergabe an die billigsten Anbieter?
»In der Rhein-Ruhr-Region etwa habe eine Apotheke den Zuschlag für die Versorgung von sechs großen onkologischen Einrichtungen bekommen, die nicht einmal über ein vollwertiges Labor zur Herstellung der Zytostatika-Infusionen verfüge – und deshalb auf einen Drittanbieter zurückgreifen müsse.«
Das führe zu folgenreichen Verspätungen. Obwohl laut Ausschreibungsbedingungen der AOK eine Ad-hoc-Versorgung binnen 45 Minuten garantiert sein muss, kämen die oft nur wenige Stunden haltbaren Medikamente regelmäßig zu spät, sagt Lohse: "Patienten sitzen bis zu sechs, sieben Stunden in der Praxis."

Und was sagen die Krankenkassen zu den ganzen Vorwürfen?
»Die AOK dagegen sagt, die neuen Versorgungsverträge seien "sehr positiv angelaufen". Nur "in wenigen , einzelnen Fällen" habe die Umstellung "nicht vom ersten Tag an reibungslos" geklappt. Zudem habe sich ein ähnliches Ausschreibungskonzept in Berlin schon seit Jahren bewährt. Es komme Bewegung in einen bisher intransparenten Markt. "Dass sich einige Onkologen und Apotheker aufregen, war vorprogrammiert", heißt es in der Stellungnahme ungewöhnlich flapsig.«
Spätestens an dieser Stelle sind Sympathie und Antipathie eindeutig verteilt. Aber genau dann lohnt ein genauerer Blick auf die Angelegenheit, denn möglicherweise hat man etwas übersehen, weil die Informationen einseitig verteilt worden sind.

Also wechseln wir die Perspektive. Kann es sein, dass die angedeutete Aufteilung in "bad guys" (also die Krankenkassen, die wie in anderen Bereichen auch hier sparen wollen auf Teufel komm raus) und "good guys" (Ärzte und Apotheker, die für ihre Krebspatienten kämpfen), gar nicht so einfach zu machen ist?

Eine Zahl sollte an dieser Stelle Anlass geben, genauer auf die materiellen Interessen aller Beteiligten zu schauen: Im vergangenen Jahr haben die Krankenkassen allein für diesen hier im Mittelpunkt stehenden Bereich 2,85 Mrd. Euro ausgegeben. Eine Menge Geld.

Dazu lohnt der Blick in diesen Artikel von Peter Thelen: Gröhe gibt Drängen der Apothekerlobby nach. Liest man die ersten Zeilen, dann kann man den Eindruck bekommen, die im ersten Teil beschriebene Kritik an den Auswüchsen des Ausschreibungssystems habe Erfolg gehabt, obgleich schon ein anderer Unterton mitschwingt:
»Die Behandlung von Krebspatienten ist für Apotheken ein lukratives Geschäft. Seit kurzem versuchen die Krankenkassen, die hohen Kosten durch Rabattverträge zu senken. Das will ihnen der Gesundheitsminister nun verbieten.«
Der Versuch verschiedener gesetzlicher Krankenkassen, das Preiskartell zwischen Arzneimittelherstellern, Apotheken und Ärzten bei der Behandlung von Krebspatienten mit in Spezialapotheken individuell hergestellter Chemotherapie durch europaweite Ausschreibungen zu brechen, findet demnächst ein abruptes Ende.
»Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe will den Krankenkassen die erst 2007 eingeführte Möglichkeit, Exklusivverträge mit Apotheken zu schließen, die bereit dazu sind, diese Medikamente billiger abzugeben, wieder nehmen.« 
Eingebaut wird diese Korrektur in den Entwurf des Bundesgesundheitsministeriums für ein Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz. Dieser Entwurf wurde übrigens gerade vom Kabinett verabschiedet (vgl. dazu Kabinett verabschiedet Preisbremse für Arzneimittel: »Die Bundesregierung hat sich auf ein neues Gesetz zur Arzneimittelversorgung geeinigt. Das sorgt bei Apothekern für Jubel, bei anderen aber für schlechte Stimmung.«)

Aber warum ist es dazu gekommen? Peter Thelen sieht das so:
»Gröhe reagiert damit auf massiven Druck des Deutschen Apothekerverbands und der Lobby der Krebsmediziner. Sie hatten vor einer Verschlechterung der Therapie der meist schwer kranken Krebspatienten gewarnt, sollten sie in Zukunft gezwungen werden, sich nur noch in Apotheken behandeln zu lassen, die einen Exklusivvertrag mit ihrer Krankenkasse haben.«
Aber wenn die sich doch für die berechtigten Interessen der Krebspatienten einsetzen, dann ist das doch ein toller Erfolg. Allerdings unter der Voraussetzung: Wenn das so ist.

In der Begründung zum Gesetzentwurf der Bundesregierung wird als ein wichtiges Argument für das Zurückpfeifen der Krankenkassen genannt, dass sichergestellt werden müsse, dass der Versicherte die „versorgende Apotheke“ frei wählen könne. Nun wird der eine oder andere spätestens an dieser Stelle irritiert sein, denn wir sprechen hier über die Herstellung von Präparaten für die Chemotherapie und darin sind eben nicht alle Apotheken involviert, sondern nur einige wenige, die dazu auch in der Lage sind. Konkret: Bundesweit gibt es 600 Apotheken, die in diesem Business überhaupt mitmischen im wahrsten Sinne des Wortes. Und überhaupt - "freie Apothekenwahl" ist sicher ein hohes Gut bei normalen Medikamenten, aber ist die überhaupt relevant für Krebskranke und die Beschaffung der passenden Zytostatika? Man muss sich klar machen, dass die genannten 600 Apotheken, die überhaupt als Player auftreten, beuteten: Nur ein Prozent der Apotheken in Deutschland haben eine Berechtigung zur Herstellung von Zytostatika.

Hinzu kommt: Eben nicht der Patient entscheidet über den konkreten Apothekenbezug, sondern in diesen Fällen die behandelnden Ärzte.

Peter Thelen beschreibt das bisherige System so:
» ... das „gute Zusammenwirken“ von Arzneimittelherstellern, die die meist generischen Zutaten für die Zytostatika-Zubereitungen, im Volksmund Chemotherapie genannt, verkaufen, der rund 600 Spezialapotheken die daraus nach Vorgaben des Arztes die Chemotherapie mischen und der Ärzte, die sie dem Patienten am Ende verabreichen, wird auch dafür verantwortlich gemacht, dass die ambulante Krebstherapie in Deutschland besonders teuer ist. So liegen die offiziellen Preise, die die Hersteller für ihre Ausgangsprodukte fordern, deutlich höher, als die Preise, die Apotheker am Ende dafür zahlen müssen. Die Apotheker nutzten das auch, um die behandelnden Ärzte mit so genannten „Kick-Back-Zahlungen“ dafür zu belohnen, dass sie ihre Zytostatika dort anfertigen lassen. Solche Kick-Backzahlungen anzunehmen, war niedergelassenen Ärzten in der Vergangenheit erlaubt.«
Folgt man dieser Beschreibung, dann bröckelt natürlich schon etwas das aufgebaute Image der Ärzte und Apotheker als Sachwalter der Patienten, die sich in einer oftmals lebensbedrohlichen Erkrankungssituation befinden.

Und der Vorstandsvorsitzende der Barmer GEK, Christoph Staub, wird mit diesen offensichtlich verärgerten Worten angesichts des Rückziehers des Bundesgesundheitsministers zitiert: „Wer den Krankenkassen die Möglichkeit nimmt, mit Apotheken exklusive Verträge zur individuellen Versorgung Krebskranker mit Zytostatika abzuschließen, verhindert Qualitätsverbesserungen in diesem sensiblen Versorgungsbereich“.

Nun wird der eine oder andere hier einhaken und mehr als verwundert angesichts der Erfahrungen aus anderen Bereichen, in denen man weitgehend preisgesteuerte Ausschreibungs- und Vergabeverfahren erlebt hat, fragen: Wie soll es denn zu "Qualitätsverbesserungen" kommen (können), wenn die Kassen einfach die Preise drücken und die Sachen billiger einkaufen wollen für ihre Versicherten? Das muss doch eher zulasten der Qualität gehen.
»Ausdrücklich bestreiten die Krankenkassen, dass Exklusivverträge zu einer Verschlechterung der Versorgung führen würden. Das Gegenteil sei richtig: „Zum ersten Mal könnten wir mit unseren Ausschreibungen zahlreiche rechtsverbindliche Qualitätskriterien für die Versorgung mit Zytostatika definieren, die die Apotheken erfüllen müssen, um an der Ausschreibung teilnehmen zu dürfen.“ So müsse eine Apotheke beispielsweise innerhalb von maximal zwei Stunden nach Eingang einer Anforderung das Arzneimittel liefern.«
Seien wir ehrlich - wenn man beide Seiten, die in diesem Beitrag skizziert worden sind, berücksichtigt, dann ist die Einteilung in Gute und Böse schon weitaus schwieriger und nicht mehr so intuitiv naheliegend.

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