Weltmeister in Autos und Hüftgelenken. Und eine Studie, die Angst und Schrecken verbreitet. Und das BSG ärgert Sozialämter

Deutschland und Österreich sind Weltspitze. Hört sich nach einer guten Nachricht an. Wie immer im Leben kommt es natürlich darauf an, in was wir Weltspitze sind. Sicher, deutsche Autos werden dazu gezählt, vor allem technisch (und preislich) sind wir das ganz weit vorne. Aber um die geht es hier nicht. Sondern um die Krankenhaus-Inanspruchnahme.
"Deutsche Patienten werden so häufig in Kliniken behandelt wie in kaum einer anderen Industrienation. Das zeigt ein neuer OECD-Bericht. Die Autoren kritisieren fehlende Kontrollen und Anreize im deutschen Gesundheitssystem," können wir lesen - allerdings unter der schon skeptisch stimmenden Überschrift "Weltmeister im künstlichen Hüftgelenk". Die Führungsposition haben die Deutschen bei der Therapie von Herz-Kreislauf-Krankheiten und dem Einbau künstlicher Hüftgelenke. Auch bei der Krebstherapie und dem Einsetzen künstlicher Kniegelenke sind wir nicht zu toppen. Wobei wir hier ganz sauber bleiben müssen bei der Rezeption der von der OECD vorgelegten Daten: Hinsichtlich der Krankenhaus-Inanspruchnahme insgesamt sind die Österreicher noch "besser" als die Deutschen, was auch in der österreichischen Presse für Diskussionen sorgt: "Eine Republik im Krankenbett", so die entsprechende Schlagzeile: "Laut einer aktuellen OECD-Studie liegt Österreich mit jährlich 261 Spitalsaufenthalten pro 1000 Einwohner an der Spitze aller 34 Industriestaaten." Deutschland kommt mit 240 "nur" auf den zweiten Platz.

Während die Debatte in Deutschland die hohe Zahl an (bestimmten) Operationen in den Mittelpunkt stellt, kommen die Österreicher gleich zur erklärenden Einordnung:

"Politiker und Krankenkassen sind überzeugt, dass die Ärzte zu oft zum Skalpell greifen – aus wirtschaftlichen Motiven. Erst seit 2004 zahlen die deutschen Krankenkassen nach „Fallpauschalen“, wie es sie in Österreich seit 1997 gibt: Je mehr Eingriffe und je kostspieliger die Behandlungen, desto mehr Geld gibt es für Spitäler. Diese stehen unter wirtschaftlichem Druck, die teure OP-Ausrüstung muss ausgelastet werden. Ärzte erhalten Boni für eine hohe Zahl an Eingriffen, manche operieren wie im Akkord. Ein Grund dafür, dass die Zahl der Eingriffe deutlich stärker steigt als im OECD-Schnitt."

Auch in der zitierten deutschen Berichterstattung finden sich Hinweise auf diesen Erklärungsansatz: "Die AOK warnte, dass dort, wo es besonders lukrativ sei, am ehesten unnötig operiert werde." Wobei die OECD selbst in dem Fallpauschalensystem an sich gar kein Problem erkennen mag, sondern schlichtweg ein Steuerungsdefizit unterstellt: "Im Bericht heißt es, in Deutschland sei die Finanzierung der Krankenhäuser weniger gedeckelt und werde schwächer kontrolliert als in vielen anderen OECD-Mitgliedsländern." Wer die Erkenntnisse und Bewertungen der OECD im Original lesen möchte, der kann den Bericht hier abrufen:

OECD Health Division: Managing Hospital Volumens. Germany and Experiences from OECDCountries, Paris, April 2013 

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hält diese Lesart für „Diffamierung“. Ihre Erklärung des Anstiegs: Je älter die Menschen werden, desto öfter müssen sie unter das Messer. Laut Krankenkassen ist die demografische Entwicklung aber nur für 30 bis 40 Prozent der zusätzlichen Operationen verantwortlich. Aber auch die Ansprüche der Patienten würden steigen. Interessant ist, mit welcher Überschrift die Deutsche Krankenhausgesellschaft ihre Sichtweise auf die OECD-Studie versehen hat: "Studie belegt: International anerkannte Krankenhausleistungen in Deutschland bei durchschnittlichen Kosten". Bereits Ende des vergangenen Jahres hat das Deutsche Krankenhaus-Institut die Ergebnisse einer Auftragsstudie vorgelegt, die sich mit der These auseinandersetzt, dass der  überproportionale Anstieg der Fallzahlen bzw. des Case-Mix in den deutschen Kliniken seit der Einführung des DRG-Systems 2004 auf eine anbieterinduzierte Mengenexpansion zurückzuführen sein, also eine gezielte und medizinisch nicht indizierte Leistungsausweitung aus primär ökonomischen Motiven. Dieser Vorwurf wird in dem Gutachten mit einer ganzen Reihe an Gegenargumenten zu widerlegen versucht , die man in der Studie nachlesen kann (zusammenfassend S. 60-62):

Karl Blum und Matthias Offermanns: Einflussfaktoren des Fallzahl- und CaseMix-Anstieges in deutschen Krankenhäusern. Gutachten des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI) im Auftrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Düsseldorf, Dezember 2012

Zurück nach Österreich: "Wie in Deutschland identifizierten Kritiker auch hierzulande den Wechsel des Abrechnungssystems als Wurzel des Problems. Da die durchschnittliche Dauer pro Spitalsaufenthalt nicht mehr gesondert vergütet wird, fällt diese seit Jahren auf zuletzt 5,4 Tage. Die Zahl der Operation hingegen steigt. In Österreich übrigens besonders stark, weil sich die Landeshauptleute als politische Manövriermasse gewaltige Spitalsapparate mit vielen Betten aufgebaut haben," so Gaulhofer und Wetz in ihrem Artikel. Thomas Prior kommentiert diese politische Dimension unter der Überschrift "Wider den teuren Spitalsfetischismus" - ein ambivalenter Begriff, wenn man bedenkt, dass der Terminus nicht nur die Verehrung bestimmter Gegenstände im Glauben an übernatürliche Eigenschaften dieser Gegenstände bedeutet, sondern im Marxismus unter Fetischismus Verkehrung eines gesellschaftlichen Verhältnisses von Menschen in ein Verhältnis von Waren verstanden wird. Insofern sind wir wieder bei der Art und Weise der Finanzierung der Krankenhäuser gelandet, die mit Blick auf das Fallpauschalensystem immer wieder mit dem Vorwurf der "Ökonomisierung" der medizinischen und pflegerischen Versorgung konfrontiert wird.

Exemplarisch kann man die Tiefen und Untiefen dieses pauschalierenden Systems (ein Wesensmerkmal übrigens, das wir auch in anderen großen sozialpolitischen Handlungsfeldern haben, man denke hier an die Grundsicherung) am Beispiel der Versorgung der "Extremkosten-Fälle" vor allem an den Universitätskliniken diskutieren: Wie viel darf ein Menschenleben kosten? Für Kliniken in Deutschland wird dies mehr und mehr zu einer Existenzfrage. Schließlich erhalten sie für schwerkranke Patienten nur Fallpauschalen, die oft vorne und hinten nicht reichen. Die Folge: Die Kliniken machen Verluste - und versuchen womöglich künftig, teure Patienten abzuweisen. Dies wird in dem Beitrag "Kliniken fürchten um Existenz" behandelt.

Bleiben wir im gesundheitspolitischen Bereich, genauer bei den privaten Krankenversicherungen. Die sind ja nicht nur ein wichtiger Eckpfeiler im Finanzierungssystem der Kliniken, vor allem aber der niedergelassenen Ärzte, sondern sie wird immer wieder grundsätzlich kritisiert und nicht wenige fordern ihre Abschaffung bzw. Ersetzung beispielsweise durch eine "Bürgerversicherung". Die steht bei den Oppositionsparteien wir SPD und Grünen ganz oben (in der Versprechensprogrammatik). Und Wissenschaftler verweisen an dieser Stelle immer wieder gerne auf das Beispiel Niederlande, wo es einen solchen Transformationsprozess schon gegeben hat.

Wie dem auch sei, ein Umbau des Systems würde nicht kostenlos zu haben sein - und ein Preis wäre zu zahlen von den privaten Krankenversicherungen und den dort beschäftigten Menschen, die man dann schlichtweg nicht mehr brauchen würde. Genau in diese "Wunde" schlägt nun eine neue "Nicht-Studie", deren Ergebnisse von der "Ärzte Zeitung" mit der folgenden Schlagzeile zusammengefasst werden: "Studie verbreitet Angst und Schrecken":

"Eine von Verdi veranlasste Studie prognostiziert: Wenn die Bürgerversicherung kommt, könnten bis zu 100.000 Arbeitsplätze in der PKV wegfallen. Das sorgt für Aufregung in der Branche - und auch bei Verdi. Denn die Zahlen hätten nicht an die Öffentlichkeit gelangen sollen." Die Gewerkschaft ver.di hatte die Hans Böckler Stiftung beauftragt, die möglichen Beschäftigungswirkungen der Einführung einer Bürgerversicherung zu erforschen und die wiederum hat Robert Paquet beauftragt, das einmal anzugehen. Paquet hat lange Jahre das Berliner Büro des Bundesverbands der Betriebskrankenkassen geleitet und arbeitet heute als Journalist und Berater. In seinem Studien-Entwurf kommt er zu dem Ergebnis, dass durch den Stopp des Neugeschäfts in der privaten Vollversicherung 35.000 Arbeitsplätze bei den PKV-Unternehmen und bei Versicherungsvermittlern sofort bedroht sein würden. Kompensationsmöglichkeiten durch die Ausweitung des Zusatzversicherungsgeschäfts kann er nicht erkennen und Ersatz-Arbeitsplätze in der GKV sind nicht zu erwarten, die haben selbst genug Personal. Sollten Privatversicherte die Option bekommen, in die neue Bürgerversicherung zu wechseln, dann werden davon viele Gebrauch machen, was zu weiteren Arbeitsplatzverlusten führen würde. Paquet bilanziert laut der Berichterstattung der "Ärzte-Zeitung" zusammenfassend: "Insgesamt sind also durch die Bürgerversicherung die Arbeitsplätze von rund 60.000 Arbeitnehmern und die Erwerbsmöglichkeiten von bis zu 50.000 selbstständigen Versicherungsvermittlern in Frage gestellt."

Heftige Zahlen. Die Gewerkschaft ver.di hält sie für nicht nachvollziehbar und die Stiftung hat den Entwurf er Studie wieder an den Autor zurückgegeben, um "nachzuarbeiten2, denn die Ergebnisse seien noch "nicht belastbar". Das ganze illustriert natürlich ein grundlegendes Dilemma für die Gewerkschaften, die nach außen für eine "Bürgerversicherung" eintreten, zugleich aber die Beschäftigten in der betroffenen Privaten Krankenversicherung vertreten sollen und wollen. Vor diesem Hintergrund kann die verkrampfte Reaktion nicht verwundern und auch dies hier nicht: Betriebsräte aus der Allianz Private Krankenversicherung, der Barmenia, der Central, der Continentale, der Europa Versicherung, der Gothaer Krankenversicherung, der Halleschen Privaten Krankenversicherung und der Versicherungskammer Bayern haben sich zu einer Initiative "Bürgerversicherung? Nein danke! " zusammengeschlossen. Sie rechnen mit dem Verlust von etwa 75.000 Arbeitsplätzen in der Branche und liegen damit gar nicht weit weg von Paquets Schätzwerten.

Abschließend noch ein Beispiel zur sozialpolitischen Gestaltung durch die Sozialrechtsprechung: Wie rund um die Uhr Pflegebedürftige ihre Pflege organisieren, können sie selbst bestimmen - hier hat das Sozialamt nicht hineinzureden, sagt das Bundessozialgericht (BSG), berichtet die "Ärzte Zeitung" in ihrem Beitrag "BSG weist Sozialamt in die Schranken". Die Entscheidung, um die es hier geht, stärkt die Rechte und Selbstständigkeit pflegebedürftiger Menschen, die sich ihre Betreuung selbst organisieren. Konkret geht es darum, dass gegebenenfalls auch ein "Assistenzzimmer" für Pflegekräfte aus der Sozialhilfe im Rahmen der "Hilfe zur Pflege" zu bezahlen ist. Hier der Sachverhalt, wie er in dem zitierten Artikel der "Ärzte Zeitung" dargestellt wird:

Damit gab das BSG einem heute 40-jährigen dauerhaft pflegebedürftigen Patienten Recht. Er ist an einer Duchenneschen Muskeldystrophie erkrankt und leidet an beatmungspflichtiger respiratorischer Insuffizienz und Herzinsuffizienz. Der Mann wohnt in einer 63 Quadratmeter großen Zweizimmerwohnung in Bonn. Ein Zimmer nutzt er selbst, das andere steht den von ihm selbst angestellten Assistenzkräften zur Verfügung. Diese betreuen ihn in Schichten von jeweils 24 Stunden rund um die Uhr. Die Assistenz- und Pflegekräfte lösen sich in diesem Modell also tageweise ab. Soweit die Leistungen der Kranken- und Pflegekasse nicht ausreichen, muss das zuständige Sozialamt die Lohnkosten für die Assistenzkräfte übernehmen. Den Antrag, auch die anteiligen Kosten des Assistenzzimmers zu bezahlen, lehnte die Behörde aber ab. Dies seien keine unmittelbaren Pflegekosten. Zudem müsse der Mann nur die Schichten in Blöcke zu je acht Stunden aufteilen; dann könnten sich die Pflegekräfte so lange auch in der Küche aufhalten. Das BSG wies diese Auffassung des Bonner Sozialamtes nun ab. Im Rahmen des Arbeitgebermodells seien der Hilfe zur Pflege alle Ausgaben zuzurechnen, bei denen eine "notwendige Verknüpfung" zur Pflege besteht. Das treffe auf das Assistenzzimmer zu. Es sei zudem nicht Aufgabe der Sozialbehörden, den Betroffenen vorzuschreiben, wie sie ihre Pflege besser organisieren können. Dies bleibe "grundsätzlich dem zu Pflegenden überlassen".

Das sogenannte Arbeitgebermodell sei gesetzlich besonders privilegiert, betonten die obersten Sozialrichter mit ihrer Entscheidung. Und schlussendlich packen sie den Sozialämtern noch eins oben drauf, in dem sie in ihrer Entscheidung klar gestellt haben, dass bei der Anrechnung von Einkünften nicht die Vorschriften des SGB II (Hartz IV) gelten, sondern die deutlich günstigeren Vorschriften des SGB XII (Sozialhilfe), wodurch wir wieder einmal lernen, auch "unten" gibt es viele unterschiedliche Etagen.