Mittwoch, 6. April 2016

Krankenhäuser, ihre Patienten, deren Wohl und die Ethik. Und dann die real existierende Monetik mit ihren ethischen Verwerfungen

Salus aegroti suprema lex, also: Das Heil des Kranken sei höchstes Gesetz! Man sollte meinen, dass dieser Grundsatz selbstverständlich in den Krankenhäusern gilt. Oder sollte man eher hoffen? Zweifler könnten sich bestätigt fühlen, wenn sie solche Überschriften serviert bekommen: Gespart wird am Patientenwohl. »Krankenhäuser müssen ans Geld denken. Das Nachsehen haben dem Deutschen Ethikrat zufolge oft die Patienten.« Und weiter erfahren wir: »Zu wenig Zeit zum Reden, hoher Kostendruck: Eine zu starke Ausrichtung am Umsatz statt am Patienten führt zu zahlreichen Missständen in deutschen Krankenhäusern. Das ist der Tenor einer ... Stellungnahme des Deutschen Ethikrats, der die Politik in ethischen Fragen berät. Mit Blick auf das Patientenwohl gebe es Anlass zur Sorge.« Die Kliniken tendieren dem Ethikrat zufolge dazu, gewinnbringende Behandlungen im Übermaß anzubieten. Lücken entstünden dagegen bei der Versorgung weniger lukrativer Patienten.

Eine Kritiklinie, die vielen bekannt ist, die sich seit langem mit den Schattenseiten dessen beschäftigen, was man mit dem großen Wort von der Ökonomisierung der Krankenhäuser einzufangen versucht. Dieser Terminus hat sehr wohl seine positiven Seiten, wenn man mit knappen Ressourcen wirtschaftlich umgeht, keine Verschwendung betreibt, die Prozesse besser macht. Aber viele verstehen unter Ökonomisierung eher die andere Seite der gleichen Medaille - Zeitmangel, Fehlanreize, Kostendruck. In dieser Gemengelage hat sich nun also der Deutsche Ethikrat zu Wort gemeldet mit einer Stellungnahme unter der Überschrift Patientenwohl als ethischer Maßstab für das Krankenhaus. Eine Selbstverständlichkeit. Oder? Zahlreiche Entwicklungen deuteten allerdings darauf hin, „dass das stationäre Versorgungssystem in Deutschland zunehmend hinter diesem Anspruch zurückbleibt“, so der Ethikrat.

»Derzeit komme es bei den Klinikmitarbeitern immer wieder zu Konflikten zwischen ihrem Berufsethos und der Realität des Berufsalltags. Mit dem Papier will der Deutsche Ethikrat keinen politischen Vorschlag für ein weiteres Krankenhaus-Reform-Gesetz vorlegen. Man habe es vielmehr für nötig befunden, „Überlegungen zu den leitenden normativen Maßstäben“ anzustellen,« wird das Ratsmitglied Thomas Heinemann in dem Artikel Der Patient sollte der Maßstab sein zitiert. 

Adelheid Müller-Lissner fasst in ihrem Artikel zusammen: »Um dem Wohl der Kranken zu dienen, müssen Kliniken danach drei ethische Kriterien beachten und ausbalancieren: Sie müssen natürlich gute Qualität bieten, und das nicht allein bei der Behandlung, sondern auch bei Diagnostik und Therapieentscheidung. Sie müssen sich mit „selbstbestimmungsermöglichender Sorge“ um die Patienten kümmern, und sie müssen auf Gerechtigkeit beim Zugang zu ihren Leistungen und bei deren Verteilung achten. Der Ethikrat spricht in diesem Zusammenhang ausdrücklich von „ressourcen-reflexivem“, also wirtschaftlichem Verhalten.«

Interessant vor dem Hintergrund der seit Anbeginn kritischen Diskussion über die - möglichen - Fehlanreize durch das Krankenhaus-Finanzierungssystem auf Basis von Fallpauschalen: »Das seit mehr als einem Jahrzehnt gültige „DRG“-System, bei dem Krankenhäuser von den Krankenkassen diagnosebezogene Fallpauschalen vergütet bekommen, wird in der neuen Stellungnahme ausdrücklich nicht infrage gestellt.«

Aber: „Als überprüfungsbedürftig kann das bisher im DRG-Fallpauschalen-System vorrangig zugrunde gelegte Vergütungskriterium der erbrachten ärztlichen Leistungen angesehen werden.“ Das biete einen starken Fehlanreiz zu „ethisch problematischem Verhalten“, schreibt der Ethikrat mit Blick auf die Zunahme von lukrativen Eingriffen.

Dass die finanzielle Misere vieler Kliniken auch mit dem mangelnden Engagement der Bundesländer für deren Ausstattung zu tun hat, wird in der Stellungnahme ebenfalls angesprochen.

Und es werden konkrete Veränderungsvorschläge gemacht: »Eine zentrale Malaise im gegenwärtigen Krankenhausbetrieb sei Zeitmangel und die drastische finanzielle Unterbewertung des Gesprächs mit dem Patienten. Um dem zu begegnen, schlägt der Ethikrat vor, die Zahlung der Pauschalen an den Nachweis von Gesprächen und Bedenkzeit vor einer Behandlung zu knüpfen. Außerdem sollte die Zahlung an Qualität und Ausstattung gebunden sein. Zudem solle es prinzipiell möglich sein, auch das Unterlassen einer therapeutischen Maßnahme zu honorieren, etwa durch die Einführung einer Prozedur mit dem schlichten Namen „Beobachtung“.«

Besonders interessant vor dem aktuellen wie auch grundsätzlichen Hintergrund der Debatte über Missstände in der Pflege sind die durchaus konkreten Empfehlungen hinsichtlich der "Verbesserung der Pflegesituation im Krankenhaus" (vgl. Deutscher Ethikrat 2016: 136):
a) Das Bundesministerium für Gesundheit sollte für eine nachhaltige Verbesserung der Pflegesituation im Krankenhaus sorgen. So sollten Pflegepersonalschlüssel in Abhängigkeit von Stations- und Bereichsgrößen für Krankenhäuser entwickelt und implementiert werden, die sich an der Anzahl der zu versorgenden Patienten und ihren Erkrankungen bzw. ihrem Pflegebedarf orientieren. Dabei ist das spezifische Aufgabenspektrum des Pflegedienstes, des Ärztlichen Dienstes und anderer therapeutischer Dienste in dem jeweiligen Fachgebiet unter Einbeziehung von Zeiten etwa der Übergabe, interprofessioneller Visiten und Fallkonferenzen zwingend zu berücksichtigen.
b) Zudem sollten Mindestquoten für vollexaminierte Pflegekräfte, differenziert nach Fachabteilungen, festgelegt und transparent gemacht und ihre Einhaltung einer regelmäßigen Überprüfung unterzogen werden. Abweichungen von diesen Vorgaben sollten für Patienten und zuweisende Ärzte transparent gemacht werden.
c) In diesem Zusammenhang und unter Berücksichtigung des derzeitigen Mangels an examinierten Pflegekräften auf dem Arbeitsmarkt sollten neue Qualifizierungsmodelle entwickelt und gefördert werden, mit denen zum Beispiel Arzthelferinnen und Arzthelfer zu Pflegekräften berufsbegleitend weitergebildet werden können.
d) Im Interesse einer Verbesserung der Qualität einer patientenwohlorientierten Pflege sollten Bedingungen gezielt gefördert werden, die eine personale Kontinuität in der Pflege der Patienten so weit wie möglich gewährleisten und Methoden des Stellen-Poolings vermieden werden.
Das ist nur ein kleiner Ausschnitt aus den Empfehlungen des Ethikrats. Aber sie passen zu den fundamentalen Herausforderungen und Problembeschreibungen für die Pflege (und auch der anderen Berufsgruppen) in den Krankenhäusern (vgl. dazu die entsprechenden Beiträge in diesem Blog).

Man kann nur hoffen, dass die 150 Seiten umfassende Stellungnahme nicht einfach im Bücherregal verschwindet.

Kommentare:

IrlandsCall hat gesagt…

Ich bin hier, wie übrigens überall woanders auch für das Freiheitsprizip. Wenn ich schon "Mindestquoten" höre. Tse.
Dieser Misstand funktioniert eben nur, weil wir keinen freien Markt haben, sondern Parteien und Writschaftsoligopole.
Schafft den Pseudo- Zwangssozialismus und die zentrale Planwirtschaft ab. Dann klapp's auch mit der Gesundheit.

Anonym hat gesagt…

Es ist richtig: Die Stellungnahme darf nicht "weggelobt" werden! Sie ist ein wichtiger Ausgangspunkt für eine offene Diskussion. Doch sie muss auch kritisch hinterfragt werden dort, wo sie Annahmen trifft oder übernimmt, anstatt sie zu hinterfragen.
Eine dieser Annahmen ist die unkritische Übernahme des Ökonomie-Begriffes. Wie oben von Herrn Sell zutreffend ausgeführt, ist Ökonomie nicht nur an sich unproblematisch, sondern eine Conditio sine qua non (wenn der Begriff im Wortsinne als "gutes Wirtschaften" verstanden wird). Entscheidend für gutes Wirtschaften sind die Prämissen für den Betrieb. Problematisch ist insofern jede Bewirtschaftung, die nicht den selbstlosen Zweck eines Krankenhauses zum Kern hat. Kommerzielle Interessen sind per se nicht selbstlos, sondern eigennützig. Hierzu hätte man sich gerade aus ethischer Perspektive deutlichere Worte gewünscht.
Ebenfalls ist zu bedauern, wie kritiklos der Ethikrat das Postulat der "Berufsfreiheit" als Rechtfertigung für jeden privaten Betreiber übernommen hat: die Berufsfreiheit ist einem Kaufmann nicht genommen, wenn ihm der kommerzielle Betrieb eines Krankenhauses untersagt würde. Kaufmann kann er weiter bleiben. Es war die ärztliche Berufsfreiheit, die als schutzwürdig erkannt und bestätigt worden war, als es um den privaten Betrieb eines Krankenhauses ging. Der Arzt als Betreiber ist aber ohnehin durch Standesrecht und hippokratischen Eid an das Patientenwohl gebunden. Ihm ist sogar (aus ethischen Gründen) die kommerzielle Betätigung weitgehend verboten. Warum sollten für ein Krankenhaus als juristischer Person andere ethische Maßstäbe gelten als für die natürliche Person des Arztes? Im mindesten wäre eine grundgesetzliche Prüfung dieses ethischen Spannungsfeldes angesagt. Die kann der Ethikrat nicht einfordern, aber benennen könnte er es sehr wohl.

Dr. Uwe Alschner
Geschäftsführer
IVKK - Interessenverband Kommunaler Krankenhäuser
www.ivkk.de

Unknown hat gesagt…
Dieser Kommentar wurde vom Autor entfernt.
Unknown hat gesagt…

Ich finde Transparenz in Krankenhäusern auch sehr wichtig. Sowohl Patienten als auch Angehörige sollten sehen wo sie sich befinden und wie zeitnah z.B. das Verhältnis Patienten/Pflegepersonal/Ärzte aussieht.
Aus aktueller leidvoller Erfahrung kann ich sagen, dass dieses "Wohl der Patienten" mittlerweile auch die 1. Klasse betrifft.
Auch dort ist von "Betreuung" nur sehr wenig zu spüren. Es kann also auch nicht nur an der wirtschaflichen (Einnahme-) Situation liegen.
Das gesamte "Krankenhauswesen" gehört dringend reformiert - wenn wir weiter berechtigt den Titel "Sozialstaat" tragen wollen...

Eberhard Stopp hat gesagt…

Wie kann man nur solchen Unsinn schreiben: Zitat:
Schafft den Pseudo- Zwangssozialismus und die zentrale Planwirtschaft ab. Dann klapp's auch mit der Gesundheit. Zitat Ende
Es hat weder etwas mit Planwirtschaft, erst recht nicht mit Sozialismus zu tun. Es puerer Killerkapitalismus, in dem alles privatisiert wird mit einem einzigen Ziel: Maximalprofit.
Wie soll sich ein Krankenhaus rechnen, wenn es Fallpauschalen gibt!?
Als wäre der Mensch pauschal abrechenbar, eine Krankheit bei einem Menschen absolut gleich verlaufend zu einem anderen Patienten. Und als wären Krankheiten planbar! Die Wasserköpfe müssen weg ( Vorstand TK 284 000 € Jahresgehalt) und wir brauchen eine gesetzliche Krankenkasse, nur eine! Die medizinische Versorgung nach dem bestmöglichen medizinischen Leistungen/ Methoden/ Geräten/ Hilfsmittel könnte genau so gut von der GKV geleistet werden, dazu braucht es nur den politischen Willen.
Eberherd Stopp

Stefan Sell hat gesagt…

Lieber Herr Stopp, in Ergänzung zu Ihren völlig richtigen Anmerkungen den eigenartigen ersten Kommentar betreffend ein Zitat aus einem Interview, das heute in der österreichischen Tageszeitung "Der Standard" unter der Überschrift Medizinethiker: "Ärzte sind keine Manager, Patienten keine Kunden" erschienen ist:
»Medizin ist kein Geschäftsmodell. Ärzte sind keine Manager, die eine Dienstleistung verkaufen, und Patienten keine Kunden, die Anbote einholen und vergleichen. Medizin ist eine soziale Errungenschaft. Die Ökonomie ist nur ihre Dienerin: Sie ermöglicht ihr, Medizin zu sein, darf aber nicht über sie bestimmen. Unser Problem ist es heute, dass Ökonomie der Medizin die Richtung vorgibt.« Das stammt von Giovanni Maio, Mediziner und Philosoph. In Freiburg führt er den Lehrstuhl für Medizinethik an der Albert-Ludwigs-Universität. Die Bundesregierung berief ihn in die Zentrale Ethikkommission für Stammzellenforschung und in den Ausschuss für ethisch-juristische Grundsatzfragen.
Er beklagt eine zunehmende Industrialisierung der Medizin (und Pflege) - mit fatalen Folgewirkungen, denn diese Entwicklung verformt die hier arbeitenden Menschen:
»Der Wert der Industrie ist ihr Produkt. Und den Weg dorthin abzukürzen, ist sinnvoll. Umgelegt auf die Medizin bedeutet Kontakt zu Patienten unnötigen Ressourcenverbrauch – wer sich für sie Zeit nimmt, gerät daher automatisch unter Verdacht, ineffizient zu sein. Ärzte müssen also schneller zuhören. Gute Medizin wird damit verunmöglicht. Therapie ist kein Befolgen von Gebrauchsanweisungen. Doch mittlerweile wagt es keiner mehr, die industrielle Brille abzulegen ... es wird an weichen Faktoren gespart, darin, wie Ärzte und Pfleger mit Menschen umgehen ... Wer krank ist, braucht nicht nur eine Reparatur durch Ingenieure.« Und zu den Verlierern, neben den schwächsten Patienten, die nicht in das System passen, weil sie zu "aufwändig" sind: »... auch die Heilberufe selbst sind Verlierer. Sie werden durch Dokumentationswut und Bürokratisierungsspiralen gegängelt, durch ständige Kontrolle demotiviert und sinnentleert. Unser System spart am falschen Ende.«
Und zur Privatisierung im Krankenhauswesen findet er klare Worte:
»Privatisierung birgt Gefahren in sich, wenn wir mit dem Ziel der höheren Renditen den eigentlichen Sinn sozialer Einrichtungen aus dem Blick verlieren. In Deutschland sind bereits 30 Prozent der Krankenhäuser in privater Hand. Das ist eine Fehlentwicklung: Es wird nur in das investiert, was sich rechnet und womit sich viel Geld verdienen lässt.«