Mittwoch, 2. März 2016

Vom "Wildwuchs" und Qualitäts-"Wüsten" ambulanter Leistungen in Krankenhäusern über eine "Vereinheitlichung" der fachärztlich-ambulanten Versorgung hin zu den eigentlichen Interessen der Krankenkassen

Die "Schnittstelle" zwischen der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung war und ist heftig umstritten. In der Idealwelt geht das so: Die niedergelassenen Vertragsärzte sind für die ambulante, sowohl haus- wie auch fachärztliche Versorgung zuständig. Und dazu gehören eigentlich auch Hausbesuche und vor allem die Sicherstellung der ambulanten Versorgung an Wochenende oder an Feiertagen. Dafür gibt es dann einen - regional immer noch sehr unterschiedlich organisierten - ärztlichen Bereitschaftsdienst, den die niedergelassenen Ärzte bestücken müssen. Entweder selbst oder dadurch, dass die Dienste an Ärzte vergeben werden, die das auf Honorarbasis machen. Aber neben diesen Bereitschaftsdiensten der niedergelassenen Ärzte gibt es dann auch noch die Notaufnahmen der Krankenhäuser, die rund um die Uhr geöffnet sind.

Nun könnte man auf die Idee kommen, dass die beiden Hilfesysteme eigentlich nichts miteinander zu tun haben und für die Idealwelt würde das auch gelten, denn die Notaufnahmen der Kliniken wären hier zuständig für Unfallopfer oder schwerere Erkrankungen, während alle leichten und mittelschweren Fälle zu den Niedergelassenen gehen. Aber bekanntlich leben wir nicht in einer Idealwelt. So begann ein Blog-Beitrag vom 18. Februar 2015 unter der Überschrift Überlastet und unterfinanziert - die Notaufnahmen in vielen Krankenhäusern. Zugleich ein Lehrstück über versäulte Hilfesysteme. Und über einen ambivalenten Wertewandel. Damals ging es um die zunehmende und von einigen kritisierte Inanspruchnahme der Notaufnahmen der Kliniken.

Nun wurde der neue Krankenhausreport 2016 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) veröffentlicht und die dazu gehörende Pressemitteilung wurde vom AOK-Bundesverband so überschrieben: Ambulante Leistungen im Krankenhaus: Experten kritisieren "Wildwuchs". Ganz offensichtlich geht es hierbei um weit mehr als nur um die Notaufnahmen der Kliniken.

»In deutschen Krankenhäusern wird immer häufiger ambulant behandelt, also ohne dass die Patienten über Nacht bleiben. So sind in den letzten drei Jahrzehnten rund 20 verschiedene ambulante Versorgungsformen entstanden, die im Krankenhaus durchgeführt werden: von Hochschul- und Notfallambulanzen über Ambulantes Operieren im Krankenhaus bis hin zur Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV)«, teilt man uns mit. Um das sogleich abzurunden: »Experten (bemängeln) nun den "Wildwuchs" in diesem Versorgungsbereich und fordern einen einheitlichen Ordnungsrahmen. Notwendig sei "mehr Miteinander statt dieses andauernden Jeder-gegen-Jeden mit Sonderinteressen und Systemegoismen".« Das hört sich doch aus (potenzieller) Patientensicht sehr gut und konstruktiv an. Oder?

Der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem wird angesichts der Fülle von Versorgungsmöglichkeiten mit diesen Worten zitiert: "Hinter dieser Vielfalt steckt kein rationales Ordnungsprinzip. De facto werden hier identische Leistungen in verschiedene Rechtsformen verpackt und dann auch noch unterschiedlich vergütet." Ähnliche Unterschiede gebe es auch bei der Bedarfsplanung, bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen oder den Zugangsregeln zu Innovationen. "Und in puncto Qualitätssicherung sind ambulante Krankenhausleistungen ohnehin Wüsten".

Aber er bleibt nicht bei der Klage ob der gegebenen Zustände, sondern seiner Meinung nach müsse die Politik an der Schnittstelle zwischen ambulanten und stationären Leistungen endlich einheitliche Spielregeln für alle und einen neuen Ordnungsrahmen vorgeben. Die Ausgestaltung der Rahmenbedingungen könne der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) übernehmen.

Auch Ferdinand Gerlach, Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main und Vorsitzender des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, kritisiert die Strukturprobleme zwischen den Sektoren: "Das deutsche Gesundheitswesen ist wie ein geteiltes Land. Zwischen Kliniken und Praxen verläuft eine kaum überwindbare Mauer, die für Patienten gefährlich und für alle viel zu teuer ist."
Auch hier kann man aus der Perspektive des (potenziellen) Patienten nur zustimmend nicken, wenn man zu lesen bekommt:
»Echte Zusammenarbeit, etwa zwischen niedergelassenen und stationär tätigen Kardiologen, sei weder vorgesehen noch möglich. Mit der Folge, dass es zu Informationsbrüchen, Missverständnissen, Behandlungsfehlern, Mehrfachdiagnostik, vermeidbaren hohen Arztkontakten und Mengenausweitungen komme. Gerlach weiter: "Kaum einer übernimmt für Patienten mit mehreren Krankheiten, die gleichzeitig von verschiedenen Ärzten und Kliniken behandelt werden, die Gesamtverantwortung und schützt sie vor zu viel oder falscher Medizin."«
Aber auch Gerlach lässt uns nicht allein mit der Diagnose der Probleme. In der Pressemitteilung des AOK-Bundesverbandes zum neuen Krankenhausreport kann man lesen: »Gerlach fordert eine regional vernetzte, sektorübergreifende Versorgung, in der die Honorare für stationäre Kurzzeitfälle und vergleichbare ambulante Behandlungen angeglichen werden.«

Da wird der eine oder andere Insider schon unruhig und das ist auch nicht unbegründet. Immer dann, wenn es um Finanzierung und Vergütung geht, muss man aufpassen - in die eine wie auch in die andere Richtung, also mit Blick auf die Patienten wie auch auf die Leistungserbringer.
So ist sicherlich völlig unbestritten und zutiefst unbefriedigend, was Ferdinand Gerlach ausführt, hier zitiert nach dem Artikel Wasem: „Wildwuchs“ gesetzlicher Regelungen muss geordnet werden:
„Es gibt auch keine Anreize zu kooperieren, dafür aber starke Anreize zu konkurrieren. Es gibt Informationsbrüche, unabgestimmte Therapien, Mehrfachdiagnostik. Wir haben hohe Eingriffszahlen, wir haben eine unangemessene Mengenausweitung und eine Konzentration der Leistungserbringer in den Ballungs­zentren.“
Ganz besonders interessant wird es natürlich an der Stelle, wo die Krankenkassen, in diesem Fall die AOK,  Farbe bekennen, was sie für Schlussfolgerungen aus dem Sachverhalt ziehen.
Anno Fricke hat das in seinem Artikel Ambulantisierung: "Wildwuchs" und "Wüsten" treffend so zusammengefasst:
»Der Sicherstellungsauftrag der KVen solle aufgebrochen werden zugunsten selektivvertraglicher Sicherstellungsmodelle unter Federführung der Kassen.«
Um dahin zu kommen, wird ein Zwei-Stufen-Modell skizziert. Um eine neue Struktur zu schaffen, wird für eine grundlegende Neuausrichtung für die fachärztlich-ambulante Versorgung plädiert, mit Bezug auf Ausführungen des Vorstands des AOK-Bundesverbandes, Martin Litsch :
»Damit dies gelinge, müssten zunächst die fachärztlich-ambulanten Leistungen einheitlich dokumentiert werden. „Diese Transparenz ist notwendig, um beispielsweise Doppel­strukturen oder Qualitätseinbußen sichtbar zu machen und um Vergleichbarkeit zwischen den Leistungserbringern herzustellen“, so Litsch. Zudem müssten alle Fachärzte bei der Bedarfsplanung berücksichtigt werden.
In einem zweiten Schritt müssten dann die Bedingungen für alle Teilenehmer der fachärztlich-ambulanten Versorgung vereinheitlicht werden. „Die Krankenkassen könnten dann die fachärztlich-ambulante Versorgung mit Hilfe von Selektivverträgen neu ausrichten“, meinte Litsch.«
An anderer Stelle wird AOK-Vorstand Kitsch so zitiert:
Er »fordert ... eine grundlegende Reform: Er will in Zukunft nicht nur einheitliche Honorare für die ambulante Therapie an der Klinik und in der Praxis. Künftig solle außerdem das ambulante Behandlungsangebot der beiden vom jeweiligen Bundesland genauso gesteuert werden, wie es heute bereits für den Krankenhausbereich alleine geschehe. Alternativ könne auch den Kassen das Recht gegeben werden, die notwendigen Kapazitäten durch Versorgungsverträge mit Praxen und Kliniken sicherzustellen. „Beide Wege sind besser als das, was wir derzeit haben“, sagte Litsch.«
Man muss sich klar machen, was das bedeuten würde: Die Krankenkassen übernehmen die Steuerung des fachärztlich-ambulanten Versorgungsbereichs, egal, ob in der Praxis des niedergelassenen Arztes oder im Krankenhaus. Und gleichzeitig vereinheitlichen sie sie Bedarfsplanung für die Ärzte, in dem der Krankenhausbereich bei der Bedarfsplanung der Fachärzte berücksichtigt werden sollen.

Das entscheidende Stichwort in diesem Kontext ist das von den Selektivverträgen. Dazu die Definition des AOK-Bundesverbandes selbst:
»Im Gegensatz zum Kollektivvertrag wird beim Selektivvertrag ein Versorgungsvertrag zwischen einer einzelnen Krankenkasse und einzelnen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern geschlossen, zum Beispiel mit Arztnetzen, Medizinischen Versorgungszentren oder Anbietern der Integrierten Versorgung. In der politischen Diskussion werden Selektivverträge auch als Direktverträge bezeichnet, um zu betonen, dass in diesen Fällen die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht am Vertrag beteiligt sind .... Voraussetzung für den Zugang der Leistungserbringer zur Versorgung von gesetzlich Versicherten mit Vergütungsanspruch ist nicht die GKV-weite Zulassung auf der Grundlage der sektoralen Bedarfsplanung, sondern der Vertragsabschluss mit einer bestimmten Krankenkasse.«
Was das für die Patienten bedeuten würde? Sie können nicht mehr zu einem niedergelassenen Arzt oder in eine  Krankenhausambulanz gehen, sondern entscheidend wäre die Antwort auf die Frage, ob die jeweilige Einrichtung einen Versorgungsvertrag mit der jeweilig relevanten Krankenkasse geschlossen hat, die zu der Maßnahme berechtigt.
Man kann sich an dieser Stelle in Umrissen vorstellen, was das für einen administrativen Aufwand bedeuten würde, allein auf Seiten der Krankenkassen. Denn die müssten tatsächlich mit allen Einrichtungen bzw. ihren Trägern verhandeln und ggfs. Verträge abschließen.

Die Krankenhäuser sind im derzeitigen System "geschützt" durch die Tatsache, dass sie einen Vergütungsanspruch haben, wenn die denn in den Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes aufgenommen worden ist.

Die niedergelassenen Ärzte hingegen werden gegenüber den Kassen (noch) abgeschirmt von den Kassenärztlichen Vereinigungen, die von den Krankenkassen eine pauschale Abgeltung für den Sicherstellungsauftrag erhalten - und genau das wollen die Kassen ändern.

Mit Selektivverträgen könnten die Krankenkassen die "Schutzschirme" um die ärztlichen Versorgungsbereiche durchbrechen und endlich die Strukturen direkt zu steuern versuchen.

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