Sonntag, 1. Juni 2014

Auslaufmodell Amtsarzt? Die Gesundheitsämter in einem besonderen Sandwich-Dilemma zwischen (eigentlich) mehr Aufgaben und (faktisch) weniger Personal

Der öffentliche Gesundheitsdienst steckt in einer mindestens dreifachen Falle: In einer Demografie-, einer Attraktivitäts- sowie einer Aufgabenfalle. Das ist eine zentrale Botschaft der Jahrestagung der beiden Bundesverbände der Ärzte und Zahnärzte im öffentlichen Gesundheitsdienst, BVÖGD und BZÖG. Dabei sollte man sich bewusst sein, welche vielfältigen und überaus wichtigen Aufgaben im öffentlichen Gesundheitsdienst zukommen (sollten). Die älteren Semester werden sich rückblickend auf ihre Kindheit und Jugend daran erinnern, dass die ärztlichen bzw. zahnärztlichen Schuluntersuchungen für alle Kinder eines Jahrgangs beispielsweise in den 70er Jahren eine Selbstverständlichkeit waren. Das kann man heute – wen überrascht das jetzt – aufgrund von Personalmangel nicht mehr sagen. Darüber hinaus muss man darauf hinweisen, dass die Amtsärzte wichtige Funktionen in überaus sensiblen Bereichen des gesellschaftlichen Zusammenlebens ausüben müssen, man denke an dieser Stelle nur an ihre Funktion im Bereich der Seuchenbekämpfung, bei der Frage einer Zwangsunterbringung oder im Bereich der frühen Hilfen, um nur drei Beispiele zu nennen.

Vertiefen wir das Thema mit einem Blick auf die nackten Zahlen und nähern uns der Demografiefalle: »Seit Jahren sinkt die Zahl der Amtsärzte: von 1.079 im Jahr 2000 auf jetzt 840 - ein Minus von 22 Prozent. Gleichzeitig ist jedoch die Zahl der Ärzte in ganz Deutschland um 21 Prozent gestiegen«, so Denis Nößler in ihrem Artikel "Sind mitten in der Demografiefalle". Die Vorsitzende des BVÖGD, Dr. Ute Teichert, wird mit der folgenden Ergänzung zitiert: "Noch dramatischer ist die Entwicklung aber bei der Altersstruktur. Auf einen ÖGD-Kollegen unter 50 Jahren kommen fünf über 50. Die Demografiefalle steht dem ÖGD nicht mehr bevor, wir sind mittendrin."
Eine nachdenklich stimmende Anmerkung zu den statistischen Daten über der Ärztezahlen im öffentlichen Gesundheitsdienst: Allerdings beziehen sich die Zahlenangaben auf die Fachärzte für öffentliches Gesundheitswesen. Nun sind auch andere Fachärzte in den Gesundheitsämtern tätig. Hier liegen unterschiedliche Angaben vor: In ihrer Begrüßungsrede beim 64. Wissenschaftlichen Kongress von BVÖGD und BZÖG „Der Öffentliche Gesundheitsdienst – Professionell auf dem Weg" am 15. Mai 2014 in Magdeburg berichtet die Vorsitzende Ute Teichert: »Die Gesamtzahl der berufstätigen Ärztinnen und Ärzte in den Gesundheitsämtern ist in den letzten 18 Jahren um rund 1/3 zurückgegangen. Das rückläufige Arbeitszeitvolumen durch zunehmende Teilzeitarbeit ist in der Statistik nicht einmal berücksichtigt.« Hingegen findet man bei Sabine Schindler-Marlow in ihrem Beitrag "Die dritte Säule darf nicht bröckeln", veröffentlicht im Rheinischen Ärzteblatt (Mai 2014) den folgenden Hinweis: »Fakten zur Entwicklung des Öffent­lichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) gibt es wenig. Die meisten Bundesländer geben nicht bekannt, wie viele Stellen im ÖGD in den vergangenen Jahren abgebaut wurden. Eine Statistik der Bundesärztekammer (BÄK) erfasst erst seit 2012 die in Gesundheitsämtern tätigen Ärztinnen und Ärzte. Laut BÄK-Ärztestatistik aus dem Jahr 2013 arbeiteten 2.432 Ärztinnen und Ärzte in Gesundheitsämtern.« In dem Beitrag "Vom Physicus zum/zur Facharzt/-ärztin für Öffentliches Gesundheitswesen. Ein Berufsbild im Wandel" aus dem Jahr 2011 findet man hingegen diese Daten: »Die Zahl der Ärztinnen und Ärzte im ÖGD (Kommune, Land, Bund) liegt bei ca. 4.000. Darüber hinaus arbeiten ca. 500 Zahnärztinnen/ärzte hauptamtlich in den Gesundheitsämtern. Die Zahlen waren in der Vergangenheit relativ konstant, auch wenn in den letzten Jahren – zumindest teilweise – rückläufige Entwicklungen zu konstatieren sind. Der ÖGD ist multiprofessionell besetzt ... Die Gesamtzahl von ca. 17.000 Fachkräften aller Gesundheitsämter beträgt knapp ein halbes Prozent der im gesamten Gesundheitswesen arbeitenden Fachkräfte.«
Zu der "Attraktivitätsfalle": Studium und Weiterbildung sind für die Amtsärzte mit die drängendsten Baustellen. Denn es rücken schlicht keine Nachwuchsmediziner mehr nach - auch, weil das Thema öffentlicher Gesundheitsdienst in der Ausbildung kaum bis gar nicht vorkommt. Natürlich hat die mangelnde Attraktivität auch mit der Bezahlung zu tun: Die Vergütung »kann nach der Weiterbildung im Gesundheitsamt bis zu 1.000 Euro im Monat geringer sein als bei einer vergleichbaren Tätigkeit im Krankenhaus. Die Ärzte an den Gesundheitsämtern werden derzeit nach dem TvÖD bezahlt. Seit Jahren kämpfen sie dafür, in den Tarifvertrag für Ärzte aufgenommen zu werden, oder zumindest einen vergleichbaren Tarifvertrag zu erhalten - bislang gegen den Widerstand der kommunalen Arbeitgeber.« Allerdings muss man natürlich auch Dinge ansprechen an dieser Stelle, die von den Verbandsvertretern nicht thematisiert werden. Denn zu der "Attraktivitätsfalle" gehört eben auch, dass die Beschäftigung im öffentlichen Gesundheitsdienst in Konkurrenz steht zu den anderen möglichen fachärztlichen Tätigkeitsfeldern, also vor allem der Klinik bzw. der eigenen Praxis. Und es ist durchaus nicht unplausibel, dass die Nicht-Attraktivität einer Tätigkeit im Gesundheitsamt auch damit zu tun hat, dass die Inhalte der Arbeit und/oder die Organisation der Arbeit in einer kommunalen Behörde weniger bis gar nicht reizvoll erscheinen, so dass sich die Rekrutierungsprobleme vor allem dann verschärfen müssen, wenn junge Mediziner die Möglichkeit haben, in anderen Berufsfeldern Fuß fassen zu können.

Auf der anderen Seite kann man natürlich auch so argumentieren, dass die Rahmenbedingungen des öffentlichen Dienstes durchaus für den einen oder die andere ein eigenständiges Attraktivitätskriterium darstellen können. Wie dem auch sei, besonders die Art und Weise der Organisation der Arbeit sollte dringend einer eigenständigen Diskussion unterworfen werden, wenn man den dadurch bedingten Fachkräftemangel nicht auf Dauer perpetuieren will.

Das ganze muss vor dem Hintergrund der bereits angedeuteten „Aufgabenfalle“ gesehen und eingeordnet werden. Damit soll ausgedrückt werden, dass zum einen die Aufgaben des öffentlichen Gesundheitsdienstes nicht einfach reduziert werden können/sollten, da es sich um unverzichtbare Bestandteile der öffentlichen Daseinsvorsorge handelt. Hinzu kommt, dass man eindeutig konstatieren muss, dass sich die Bedarfe sogar noch ausgeweitet haben. Dies nun wird kontrastiert durch die defizitäre Personalsituation in vielen kommunalen Gesundheitsämtern. Hierzu ein Beispiel aus der "Hauptstadt des Personalabbaus": Berlins ÖGD in der Personalkrise, so ist ein Artikel in der Ärzte Zeitung überschrieben. Hieraus nur einige Fakten, die das Ausmaß des Problems erkennen lassen:
»Mehr als die Hälfte aller Arztstellen im Bereich Infektions-, Katastrophenschutz und umweltbezogener Gesundheitsschutz sind unbesetzt. Das geht aus der neuesten Personalstandserhebung des Senats für den ÖGD hervor ... Im Fachbereich 2 des Berliner ÖGD, der neben dem Katastrophenschutz auch die Aufsicht über die Krankenhaushygiene und Pandemieplanung umfasst, sind von 28,75 Sollstellen für Ärzte gerade einmal 13,15 besetzt. Das sind weniger als die Hälfte der rechnerisch nötigen Stellen ... Im Kinder- und Jugendgesundheitsdienst sind von 99,8 Arztstellen nur 70,07 besetzt. "Schuleingangsuntersuchungen finden, wenn überhaupt, dann viel zu spät statt" ... Im kinder- und jugendpsychiatrischen Dienst fehlt fast ein Viertel der rechnerisch nötigen Ärzte und Psychologen (23,64 Prozent). Ähnlich sieht es im sozialpsychiatrischen Dienst aus. Dort sind 13 von 70 Arztstellen und sechs von 18 Psychologenstellen unbesetzt. In der Beratungsstelle für behinderte Menschen fehlen mehr als sechs der 18 Fachärzte in Vollzeit ...«
Man kann sich auch zu Tode sparen. Bei diesem Thema in letzter Konsequenz vielleicht nicht nur ein makaberes Wortspiel. Auf alle Fälle verdeutlicht die Thematisierung der Situation des öffentlichen Gesundheitsdienstes erneut, wie sehr die gesamte Daseinsvorsorge mittlerweile vor die Wand gefahren wird.

Dabei sind viele, durchaus problematische Weichenstellungen für den Bereich des öffentlichen Gesundheitsdienstes schon vor Jahren gestellt worden. Als ein Beispiel dafür sei an dieser Stelle auf einen Beitrag hingewiesen, der im Jahr 1998 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht worden ist: Der Amtsarzt im zweiten Glied, so hatte Ingo Flenker seinen Artikel überschrieben. Am 1. Januar 1998 trat in Nordrhein-Westfalen das neue Gesetz über den öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGDG) in Kraft - angesichts der Tatsache, dass das Vorgängergesetz aus dem Jahr 1934 stammte, ein an sich längst überfälliger Schritt. Insofern wurde es als positiv gesehen, dass neuere Entwicklungen auch gesetzgeberisch in das Aufgabenportfolio des öffentlichen Gesundheitsdienstes aufgenommen worden sind, beispielsweise die "aufsuchende Gesundheitsfürsorge", die übrigens aus einem Modellprojekt der Obdachlosenversorgung in die Regelversorgung überführt worden ist. Zugleich aber bedeutete dieses Gesetz für Nordrhein-Westfalen den Abschied vom "klassischen" Zuschnitt des Gesundheitsamtes:
»Das Gesundheitsamt kommt im Gesetzestext nicht mehr vor; es heißt jetzt "untere Gesundheitsbehörde". Die Leitung der unteren Gesundheitsbehörde liegt nicht länger zwingend bei einem Arzt. Gerade dadurch, daß sich in seiner Person Fachkompetenz und Leitungskompetenz vereinigen, ist der Amtsarzt bis heute die beste Gewähr für eine angemessene Aufgabenerfüllung. Das Gesundheitsamt bisheriger, einheitlicher Prägung wird es in Zukunft nicht mehr geben ... Die Zuordnung dieser Aufgaben zu einzelnen Ämtern wird aber in Nordrhein-Westfalen in die Beliebigkeit der jeweiligen Ratsmehrheiten gegeben. Sie können ab sofort entscheiden, bei welchem Amt welche Dienste angesiedelt werden. Der Amtsarzt alter Prägung verschwindet. Die Leitung der unteren Gesundheitsbehörde kann künftig Personen ohne ärztliche Qualifikation übertragen werden. Nur noch der Leiter des ärztlichen Dienstes ist zwingend ein Arzt. Damit tritt der Amtsarzt in das zweite Glied. Als Weisungsempfänger kann der Amtsarzt nicht in der gleichen Weise wie heute gesundheitspolitisch gestaltend wirken mit zwei bitteren Konsequenzen: Erstens: Die Dienste fragmentieren, es gibt in der Kommune keinen für den Außenstehenden klar erkennbaren Ansprechpartner in gesundheitlichen Fragen mehr. Zweitens: Mit dieser Form der Deregulierung wird der langjährige Anspruch auf ein koordiniertes Eintreten für die Einheitlichkeit der Lebensverhältnisse in gesundheitlicher Hinsicht aufgegeben.«
Und erneut werden wir konfrontiert mit der Erkenntnis, die man nur zu oft in den sozialpolitisch relevanten Themenfeldern machen muss: Als Modernisierungen daher kommende Umbauten des Verwaltungsapparats  bzw. die innovativ klingende Einführung von neuen Institutionen bzw. Strukturen erweisen sich bei genauerer Draufsicht oftmals als eine Verwischung von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten. So wurde damals die Installierung von kommunalen „Gesundheitskonferenzen“ als Pflichtaufgabe in das Gesetz mit aufgenommen. Das hört sich modern, innovativ, weil partizipativ an. Ingo Flenker äußerte bereits 1998 seine Skepsis: »So könnte am Ende ein weiteres Gremium stehen, das mehr Beteiligung, aber nicht mehr Transparenz, das mehr Interessenartikulation, aber nicht mehr Verantwortungsklarheit schafft.«

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