Montag, 22. Februar 2016

Psychiatrie: Das Ziehen der Notbremse beim geplanten Systemwechsel der Finanzierung stationärer psychiatrischer Leistungen

Von Stefan Sell
In der Sozialpolitik gibt es leider nicht wirklich oft das Erfolgserlebnis, eine von vielen, die sich auskennen oder das erledigen müssen, als untauglich oder gar gefährlich eingeschätzte Veränderungen vor ihrer Realisierung aufzuhalten und sogar eine Kehrtwende in die andere Richtung hinzubekommen. Und wenn dann noch in einem Kommentar von einem Lob dem Aufstand der Basis in der Überschrift gesprochen wird, dann kann schon doppelte Freude aufkommen, denn offensichtlich sind hier die unmittelbar Betroffenen aktiv geworden und haben eine als problematisch erkannte Neuausrichtung verhindern können. Darum geht es: »Die Koalition zieht bei der Reform der Vergütung stationärer psychiatrischer Leistungen die Notbremse. Sehr spät, aber immerhin noch rechtzeitig, hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass das geplante Entgeltsystem PEPP in seiner aktuellen Fassung das Personal auf den Stationen ausdünnt und qualitativ hochwertige Behandlung finanziell bestraft. In den Häusern, die schon danach abrechneten, wuchs die Belastung durch Bürokratie, das Verständnis der Medizinischen Dienste für die besonderen Bedürfnisse der akut psychisch kranken Menschen nahm ab«, so Arno Fricke in seinem Artikel über die erfolgreiche Basis, die sich gegen diesen Umbau des Systems gewehrt hat. Und weiter erfahren wir: »Nun soll alles ganz anders werden. Die Krankenhäuser sollen künftig aufgrund von Daten aus Kliniken bezahlt werden, die nachweislich leitliniengerecht behandeln und ausreichend Personal beschäftigen.« Das hört sich erst einmal gut an.
Um was geht es hier? 2004 wurden die Krankenhäuser in Deutschland umgestellt auf ein neues Finanzierungssystem, das mit sogenannten DRGs basierenden Fallpauschalen arbeitet und den bis dahin geltenden tagesgleichen Pflegesatz abgelöst hat. Dieser Systemwechsel galt für alle Kliniken - mit Ausnahme der Psychiatrie, die davon ausgenommen war (und ist). Aber auch die wollte man in die neue Welt bringen. Die grundlegende Entscheidung, ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten für die voll- und teilstationären allgemeinen Krankenhausleistungen von psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen einzuführen, wurde vom Gesetzgeber im Jahr 2009 getroffen. Man konnte sich allerdings nicht auf ein Verfahren einigen und 2013 wurde auf der Grundlage eines Vorschlags des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) der PEPP-Entgeltkatalog sowie die dazugehörigen Abrechnungsbestimmungen vom Bundesgesundheitsministerium ins Leben gerufen.
Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik konnten das neue System ab 2013 auf freiwilliger Basis einführen, aktuell sind das rund 150 der knapp 240 psychiatrischen Fachkliniken, wo PEPP zur Anwendung kommt. Ursprünglich sollte das Hantieren mit dem neuen System ab 2015 verpflichtend sein, dieses Datum wurde aber 2014 um zwei Jahre bis 2017 verlängert. Geplant war, dass ab 2017 alle Psychiatrien budgetneutral umgestellt werden auf das neue System und dann ab 2019 eine "Konvergenzphase" beginnt, in der bis 2022 der bisherige krankenhausindividuelle Wert an den Landesbasisentgeltwert angepasst wird, also ein den allgemeinen Krankenhäusern entsprechendes Verfahren, was die schon durchlaufen haben. Dann hätten wir auch in den stationären psychiatrischen Einrichtungen ein Fallpauschalensystem.

Doch dagegen haben sich viele gewehrt. Psychiater fordern, PEPP zu stoppen, war einer der vielen Artikel aus dem letzten Jahr überschrieben. „Die Kliniken werden gezwungen sein, Personal abzubauen. Denn das PEPP-System basiert auf festen, fallbezogenen Tagespreisen. Doch dies widerspricht der Behandlungsrealität: Der Zustand unserer Patienten kann sich von Tag zu Tag ändern“, wird die DGPPN-Präsidentin Iris Hauth in dem Artikel zitiert.

Auch die Gewerkschaften konnten sich nicht für das neue System erwärmen: Niemand will PEPP. »Ver.di kritisiert Kostenpauschalen in der psychiatrischen Behandlung«, berichtet Claudia Wrobel in ihrem Artikel. Sie weist darauf hin, dass es in der Psychiatrie etwas gibt, wofür in der "normalen" Pflege seit langem gekämpft wird:
»Bis jetzt ist die Personalbemessung in der Psychiatrie per Verordnung gesetzlich festgeschrieben (Psych-PV) ... In der Psychiatrie soll es nach dem Willen der Bundesregierung allerdings wieder einen Schritt zurück gehen ... So sollen beispielsweise unter PEPP nur diejenigen Leistungen finanziert werden, die codiert und damit abgerechnet werden können. Alles, was nebenher anfällt, soll nicht berücksichtigt werden. Auch die Personalausstattung soll dann nicht mehr direkt, sondern nur noch mittelbar festgestellt werden, beispielsweise über Patientenmerkmale. Dadurch bestehe laut ver. di die Gefahr, dass deren Bemessung hinter den Psych-PV zurückfalle.«
Aber es wurde nicht nur kritisiert, sondern die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde hatte im vergangenen Jahr gemeinsam mit 15 weiteren Fachgesellschaften nach heftiger Kritik an den Plänen des Gesundheitsministeriums eine Alternative zu PEPP vorgelegt: Das Konzept eines Budgetbasierten Entgeltsystems für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie.

Und nun diese Meldung: Koalition rückt von Tagespauschalen ab:
»Die Vergütung stationärer psychiatrischer Leistungen soll sich künftig stärker an den Qualitätsvorgaben des Gemeinsamen Bundesausschuss, an Leitlinien und der Einhaltung von Personalstandards orientieren ... Dadurch ergeben sich tiefgreifende Änderungen am Konzept eines Pauschalisierten Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) ... Die Koalition rückt nun von den ursprünglich geplanten landesweit geltenden Tagespauschalen ab. Das künftige Vergütungssystem solle stattdessen den tatsächlichen Behandlungsbedarf angemessen abbilden«, so wird der Bundesgesundheitsminister Gröhe (CDU) zitiert. 
Das solle über krankenhausindividuelle bedarfs- und leistungsgerechte Budgets erfolgen. Die dafür erforderlichen Bewertungsrelationen sollen auf Grundlage der Kosten in Kalkulationskrankenhäusern berechnet werden. Und mit Blick auf den überaus sensiblen Punkt der Personalanforderungen heißt es jetzt:
»Dafür sollen die Kalkulationskrankenhäuser die Psychiatrie-Personalverordnung zu 100 Prozent einhalten müssen. Die Psych-PV solle weiter gelten, bis der GBA neue Personalmindeststandards festgesetzt habe, sagte Gröhe. Das solle bis Januar 2020 der Fall sein.«
Und im neuen Ansatz enthalten: Multiple Behandlerteams für daheim.
»Die Krankenhäuser sollen die Möglichkeit erhalten, schwerst erkrankte, stationär behandlungsbedürftige Patienten in akuten Krankheitsphasen durch mobile multiprofessionelle Behandlerteams zuhause zu betreuen. So sollen Behandlungsbrüche und Einschnitte in das Alltagsleben der Patienten vermieden werden. Die "Krankenhausbehandlung ohne Bett" soll aus der Krankenhausvergütung bezahlt werden und nicht zu Lasten der vertragsärztlichen Budgets gehen.«
Die festen, diagnosebezogenen Tagesentgelte, auf denen das PEPP-System basiert hätte, sind kein Thema mehr. Angesichts der Erfahrungen, die wir mit den Ökonomisierungseffekten des Fallpauschalensystems im "normalen" Krankenhausbereich haben machen müssen, ist das eine sehr gute Nachricht.

Klinikmanager empfinden die geplante Umorientierung bei der Vergütung stationärer psychiatrischer Leistungen als Segen. Ein Bericht aus der Praxis dazu liefert Ilse Schlingensiepen in ihrem Artikel Ein Praxisbericht. So sieht das beispielsweise Stefan Thewes, Leiter des Fachbereichs Wirtschaftliche Steuerung beim Landschaftsverband Rheinland (LVR). Und der weiß, wovon er redet, denn die neun psychiatrischen Fachkliniken des LVR, die zusammen rund 60.000 Patienten pro Jahr versorgen, haben bereits auf PEPP umgestellt. Und dieses nunmehr wohl verhinderte System hatte es in sich:
»Die LVR-Klinik in Düren erprobt das System seit Juni 2014. Eine Folge der Umstellung war ein dramatischer Anstieg der Anfragen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zu den Abrechnungen. Jahrelang waren es rund 40 im Jahr, 2015 stolze 461.
Nicht nur die Zahl der MDK-Anfragen wächst. "Die Bearbeitung ist deutlich komplexer geworden", sagt Michael van Brederode, Kaufmännischer Direktor und Vorstandsvorsitzender. Bei der Abrechnung nach der Bundespflegesatz-Verordnung ging es bei den Prüfungen vor allem um mögliche Fehlbelegungen. Jetzt stellt der MDK auch die Erst- und Nebendiagnosen in Frage oder die Abrechnung von Intensivbehandlungen.
"Das System frisst unglaublich viel Arbeitszeit, gerade die Oberärztinnen und Oberärzte tragen eine hohe Last", berichtet van Brederode. Nach einer Schätzung verschlang die Beantwortung der 461 Anfragen rund 2300 Arbeitsstunden. "Diese Zeit fehlt in der Versorgung", betont er. Der Aufwand erhöht sich nicht nur durch die Anfragen, sondern auch durch die komplexer gewordene Abrechnung. Während das Pflegekostenbüro dafür in der Vergangenheit dank IT-Unterstützung rund 60 Stunden pro Jahr aufwandte, sind es unter den PEPP-Bedingungen 744 Stunden. «
Braucht man noch mehr Zahlen?

Zu welchen Absurditäten solche Systeme führen können, mag man sich an diesem Beispiel verdeutlichen:
»Einem Patienten mit Selbstmordabsichten wird eine Sitzwache zugeordnet. Die Fachkraft hält in der Dokumentation fest, dass der gefährdete Patient gut geschlafen hat. In der Abrechnung streicht die Krankenkasse die Eins-zu-Eins-Betreuung mit der Begründung, dass sie ja nicht nötig gewesen sei, wenn der Patient gut geschlafen habe.«
Da erübrigt sich jede weitere Kommentierung.

Foto: © freshidea / Fotolia 

Kommentare:

Anonym hat gesagt…

Vielen Dank für diesen klugen und zutreffenden Artikel zum Thema!

Prof. Dr. med. Matthias R. Lemke
Ärztlicher Direktor
Geschäftsführer
Psychiatrie Psychotherapie Psychosomatik
Heinrich Sengelmann Krankenhaus gGmbH
Im Verbund der Evangelischen Stiftung Alsterdorf

Stefan Sell hat gesagt…

Die Umrisse des nunmehr geplanten Finanzierungssystems kann man auch diesem Papier entnehmen, das vom Bundesgesundheitsministerium veröffentlicht wurde: Eckpunkte zur Weiterentwicklung des Psych-Entgeltsystems.
Zwei wichtige Elemente daraus:
»Das neue Entgeltsystem wird als Budgetsystem für stationäre und teilstationäre Leistungen ausgestaltet. Auf der Grundlage des bundesweiten und empirisch kalkulierten Entgeltkatalogs wird das Budget der einzelnen Einrichtung unter Berücksichtigung von leistungsbezogenen strukturellen Besonderheiten (z.B. regionale Versorgungsverpflichtung) vereinbart. Von den Vertragspartnern vor Ort festgestellte Notwendigkeiten zur Erhöhung oder Senkung des Budgets werden krankenhausindividuell durch ggf. mehrjährige Anpassungsvereinbarungen berücksichtigt. Die bislang vorgesehene Konvergenz zu landeseinheitlichen Preisen entfällt. Anstelle der schematischen Konvergenz zu landeseinheitlichen Preisen wird die Verhandlungsebene vor Ort gestärkt.«
Damit rückt man tatsächlich wieder die einzelnen Einrichtungen in den Mittelpunkt.
Und zur Personalfrage kann man den Eckpunkten entnehmen:
»Als Instrument, um eine flächendeckend ausreichende Personalausstattung zu erreichen, wird der G-BA beauftragt, verbindliche Mindestvorgaben für die personelle Ausstattung der stationären Einrichtungen festzulegen. Bei der Festlegung hat der G-BA die Anforderung der Psych-PV zur Orientierung heranzuziehen. Soweit die Personalvorgaben nicht auf Basis hoher Evidenzgrade und Leitlinien abschließend abzuleiten sind, kann der G-BA bei der Erarbeitung der Mindestvorgaben auch externe Expertise einbeziehen. Die verbindlichen Mindestvorgaben zur Personalausstattung sind bis zum 1. Januar 2020 vorzulegen.«